정부는 의료전달체계를 개선하기 위한 목적으로 환자의 약제비 본인부담률을 차등 적용하는 방안을 2011년 11월에 도입·시행했다.
‘약제비 본인부담 차등적용’ 제도는 고혈압, 감기 등 비교적 가벼운 질환으로 상급종합병원이나 종합병원 외래진료를 받는 경우 약국 약값에 대한 환자 부담을 높이는 방식으로 운영된다. 의원이나 병원 이용을 유도하는 한편, 경증질환 환자가 대형병원으로 몰리는 것을 막음으로써 중증환자 진료환경을 개선하려는 목적도 있다.
본인부담 차등적용 대상이 되는 질병으로 상급종합병원이나 종합병원 외래진료 후 처방전을 발급받아 약국에서 조제 받는 경우, 본인부담률은 상급종합병원 50%, 종합병원 40%, 의원 및 병원 30%가 된다.
약제비 본인부담 차등적용은 2011년 11월 1일 진료분부터 고혈압, 감기, 소화불량 등 52개 상병을 대상으로 시행됐다.
그러다 오는 11월 1일(수)부터는 결막염, 중이염, 만성비염, 우울증, 관절통, 치핵, 척추협착, 염좌, 경추통, 요통, 좌골신경통 등 48개 질환이 추가돼 총 100개 상병으로 확대된다.
다만 11월 1일부터는 약국 약제비 본인부담 차등적용 질병에 해당하더라도 당뇨병으로 인슐린을 투여 중이거나, ‘장대장균감염’, ‘헤르페스바이러스감염’, ‘뇌신경장애’, ‘단순성 및 점액화농성 만성 기관지염’인 6세 미만 소아인 경우 종합병원에서 진료 받아도 예외로 인정돼 약제비 총액의 30%만 부담하면 된다.
약국 약제비 본인부담률을 달리 적용하는 질병은 보건복지부 장관이 고시하는 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’에서 정하고 있다.
이는 보건복지부 홈페이지(www.moh.w.go.kr→정보→법령→훈령·예규·고시·지침→본인일부부담금 산정특례에 관한 기준) 또는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr→제도·정책→보험인정기준→본인일부부담금 산정특례에 관한 기준)에서 확인할 수 있다.
일선 의료기관은 약제비 본인부담 차등적용 질병에 대해 처방전을 발급하는 경우 약국에서 확인할 수 있도록 처방전에 반드시 특정기호(V252 또는 V352)를 기재하고, 진료비 청구시에도 특정기호를 기재해야 한다.
환자 입장에서는 상급종합병원이나 종합병원 외래진료시 발급하는 처방전에 특정기호(V252 또는 V352)가 기재돼 있으면 약국 약제비 본인부담 차등적용 질병에 해당된다고 생각하면 된다.
한편, 의료전달체계 합리화를 위해 2015년 11월 1일부터는 의료급여수급권자를 대상으로 ‘경증질환 약국 약제비 본인부담 차등제도’가 시행됐다.
제도 도입에 따라, 의료급여수급권자가 상급종합병원이나 종합병원에 경증질환으로 내원하는 경우 발생하는 약제비 본인부담은 정액제(500원)에서 정률제(3%)로 변경됐다.
