“완치 가능한 치료제를 두고 환자들이 방치되고 있는 현실이 안타깝다.”
경구용 C형 간염 치료제(Direct Acting Antivirals, DAA)에 대한 선택의 폭이 넓어졌다.
100%에 가까운 완치율과 1일 1회 복용을 기본으로 ‘범유전형’과 ‘8주 요법’ 등 복약 편의성에서 나아가 처방 편의성까지 향상된 치료옵션들이 속속 등장하면서 그만큼 ‘보다 나은 치료옵션이 무엇인가’에 대한 관심도 커지고 있다.
하지만 새롭게 등장할 8주 요법을 바라보는 환자와 전문의들간 온도차가 적지 않다. 환자들은 조금이라도 치료기간이 짧은 치료제를 원하지만, C형 간염 환자들이 뒤늦게 발견되는 국내 현실에서 8주 요법을 시도하기는 아직 무리가 있다는 것이 전문가들의 지적이다.
삼성서울병원 소화기내과 백용한 교수 역시 이와 같은 의견에 힘을 실었다. 치료 기간보다는 약물 상호작용이 적은 치료제를 보다 더 선호하게 될 것이란 평가다.
또한 8주 요법이 임상적으로 가치를 얻기 위해서는 국가 검진을 통해 C형 간염을 조기에 발견해야 한다는 것이 그의 지적이다.
의약뉴스는 백용한 교수를 만나 춘추전국 시대로 접어드는 C형 간염 치료제 시장에서 DAA 선택 기준에 대한 의견을 들어봤다.
◇고령ㆍ간경변 동반 환자 많은 국내 현실에 8주 요법은 쉽지 않다
간염 전문가들이 환자들의 기대와 달리 8주 요법에 회의적인 이유는 그 대상이 제한적이기 때문이다.
가장 먼저 8주 요법을 허가받은 하보니(성분명 소포스부비르/레디파스비르, 길리어드)는 간경변증 및 이전 치료 경험이 없고 HCV RNA 수치가 600만 IU/mL 이하인 환자에서만 8주 요법을 시도할 수 있다.
새롭게 등장한 마비렛(성분명 글레카프레비르/피브렌타스비르, 애브비) 역시 8주 요법을 허가 받았지만, 간경변이 없는 환자에게만 가능하다.
이와 관련 백용한 교수는 “8주요법이 가능해 진 것은 물론 환영할 일”이라면서도 “하지만, 그 기준이 까다롭다”고 지적했다.
그 이유로 그는 “간경변은 진단도 힘들고 임상적으로 의심이 필요한 부분인데, 애매한 경우라면 보통은 간경변이 있는 쪽으로 의심하게 된다”면서 “(간경변 유무가) 애매한 경우 8주 요법을 시도했다가 완치(SVR12)에 이르지 못하면 난감한 상황이 올 수 있다”고 설명했다.
특히 그는 “간경변 유무는 연령에 따라 다른데 고령층에서는 대부분 있다고 본다”면서 “나이가 적고 간경변이 없다는 것이 확실하면 12주 치료를 고집할 이유가 전혀 없지만, 실제 C형 간염 환자들을 보면 대부분 고령에 간경변이 있기 때문에 실제로는 12주 처방이 훨씬 많다”고 밝혔다.
8주 요법으로 허가를 받은 치료제들도 12주까지 보험이 적용되는 상황에서, 환자들을 치료 실패의 위험에 노출시키며 무리하게 8주를 고집할 이유가 없다는 뜻이다.
그는 “C형 간염은 급여 혜택도 한 번이고, 국내엔 재치료 옵션도 없는 상황”이라며 “치료 기간이나 비용면에서는 8주 치료가 좋겠지만, 의료진 입장에서는 SVR을 확실하게 달성할 수 방법을 선호할 수밖에 없다”고 강조했다.
나아가 실례로 “유전자형 2형에서도 소포스부비르+리바비린 병용요법은 간경변 유무에 따라 12주 혹은 16주 치료로 나뉘는데, 경험상으로는 간경변으로 인해 주로 16주로 치료했다”고 소개했다.
이어 “우리나라는 C형간염 환자가 현재 30만명 정도로 추산되는데, 치료받은 환자가 20%(5만명)수준이고, 나머지 80%는 감염 사실도 모른 채 병이 진행되고 있다”면서 “고령화 사회로 인해 미확진 환자들의 나이가 점점 많아지고 있는 국내 상황을 본다면 우리나라에서 8주 요법은 한계가 있을 것”이라고 전망했다.
◇치료제 선택, 기간보다 약물간 상호작용이 영향력 크다
오히려 백 교수는 환자들과 장시간 대화하기 어려운 국내 진료 현실에서는, DAA 선택이 치료기간보다 약물간 상호작용(Drug-Drug Interaction, DDI)에 더 큰 영향을 받을 것이라고 전망했다.
약제별로 약물간 상호작용이 다양하게 나타나는 DAA의 특성을 고려하면, 환자들에게 복용하고 있는 하나하나 물어볼 수 없는 진료 현실에는 약물간 상호작용이 적은 약제를 선호하게 될 것이란 설명이다.
특히 백 교수는 고령 환자들이 가장 많이 사용하는 스타틴, 부정맥 치료제, 위산분비 억제제(Proton Pump Inhibitor, PPI) 등과의 상호작용이 없는 제파티어(성분명 엘바스비르/그라조프레비르, MSD)가 선호될 것으로 내다봤다.
다만 백 교수는 “불과 10년전만해도 만성 C형간염은 불치병에 가까웠지만 이제는 12주 또는 8주치료를 통해 완치 가능한 질병이 됐으며, 최근에는 워낙 뛰어난 치료제가 많이 나와 약제 선택의 폭도 넓어졌다”면서 “현재 처방되는 DAA 제제 중 어느 것을 선택해도 치료 성공률은 높은 편”이라고 전제했다.
그러나 “고려해야 할 점은 C형간염은 고령 환자가 많고, 간경변증을 동반하거나, 고혈압, 당뇨병, 신장이 안 좋은 분들이 많아 동반질환이나 복용 중인 약제들을 함께 살펴야 한다는 것”이라며“이를 감안하면 제파티어가 가장 적합한 약제라고 생각한다”고 피력했다.
그 이유로 그는 “제파티어는 하루에 한번, 식사와 관계없이 복용할 수 있어 복용편의성이 좋고, DDI 프로파일도 좋다”면서 “아토바스타틴, 로수바스타틴 등 고지혈증 치료제가 있는데, 아토바스타틴은 다른 DAA 제제에서는 사용하기 힘들지만 제파티어는 가능하다”고 설명했다.
뿐만 아니라 “부정맥 치료제 ‘아미오다론’도 병용 금기약이 많지만 제파티어는 사용 가능하고, 위산분비억제제도 별도의 용량조절없이 사용 가능하다”며 “(C형 간염 환자 중에는) 고령, 간경변증, 동반질환을 가진 환자들이 많은데 짧은 시간 안에 약제별 DDI 정보를 일일이 확인하는 것도 어렵기 때문에, 이런 점에서 DDI가 비교적 자유로운 제파티어의 선택 가능성이 높을 것”이라고 평가했다.
◇제파티어, 유전자형 1형 환자에 만족스러운 치료결과 보여
백용한 교수가 국내 임상 현장에서 제파티어가 선호될 것으로 예상하는 또 다른 이유는 그동안 유전자형 1형 환자에서 가장 많은 처방 경험을 축적하고 있기 때문이다.
우리나라 C형 간염 환자 중 절반정도는 유전자형 1b형 환자이지만, 제파티어 출시 전에는 1세대 DAA인 다클린자(성분명 다클라타스비르)/순베프라(성분명 아수나프레비르, 이상 BMS) 조합에 의존해왔다.
이후 하보니가 출시됐지만 1b형에는 급여가 인정되지 않았고, 지난해 출시된 제파티어와 비키라(성분명 리토나비르, 옴비타스비르, 파리타프레비르)/엑스비라(성분명 다사부비르, 애브비) 조합이 다클린자/순베프라 조합을 대체해왔다.
올해 들어 하보니의 급여범위가 1b형까지 확대되고 마비렛이 가세하면서 치료옵션이 한층 풍부해졌지만, 아직까지 국내 1b형 환자에서의 처방경험은 충분하지 않은 것이 현실이다.
반면, 제파티어는 이제는 한 켠으로 물러선 다클린자/순베프라 조합을 제외하면 국내에서 가장 많은 처방 경험을 쌓아왔다.
하보니 역시 글로벌에서 가장 널리 활용된 DAA로, 약물간 상호작용에 있어서도 장점이 있는 치료제이지만, 국내에서의 경험만큼은 제파티어가 우세하다는 평가다.
이와 관련 백 교수는 “소포스부비르/레디파스비르 복합제(하보니)의 DDI도 좋은 편이지만 아미오다론, 로수바스타틴과 병용할 수 없다는 약간의 차이는 있다”고 설명했다.
또한 “최근까지 소포스부비르/레디파스비르(하보니)는 유전자형 1a형에서만 처방 가능했기 때문에 1b형에는 쓸 수 없었다”면서 “지금은 1b형에도 사용 가능하지만 의사들은 아무래도 익숙한 약을 선택하는 경향이 있다”고 제파티어를 선호할 것으로 전망하는 배경을 밝혔다.
이어 구체적인 이유로“유전자형 1b형에서는 제파티어를 많이 처방했고 지금까지의 만족도도 높다”며 “제가 치료한 환자들 중 대부분은 제파티어 출시 전 다클린자/순베프라 요법을 많이 사용했고, 나머지는 고령이거나, 만성콩팥병이 있거나, 신장기능이 안 좋거나, 혈액투석을 받는 치료가 어려운 환자들이라 기존 인터페론 치료는 꿈도 꿀 수 없었지만, 이렇게 치료가 어려운 환자군에서도 제파티어 치료로 SVR12에 도달했다”고 소개했다.
나아가 “제파티어는 미국에서 진행된 대규모 리얼월드 데이터에서도 유전자형 1b형 환자의 98%가 SVR12에 도달했고, 제 치료 환자군에서도 비슷한 치료 효과를 보였다”면서 “제 경우 유전자형 1b형에서는 치료가 어려운 환자들만 남아있었는데, 제파티어 치료가 성공적이었던 만큼 약제 선호도가 자연스럽게 높아질 수밖에 없다”고 부연했다.
다른 약제들에 대해서도 불만은 없지만, 제파티어의 경우 리얼월드 데이터 등 해외 대규모 연구 결과에 필적하는 치료효과가 개인적 처방 경험에서도 나타나고 있어 신빙성이 높다는 평가다.
특히 그는 “제가 치료한 환자들은 불리한 조건(간경변, 투석 등)에 있는 경우가 많았기 때문에 유리한 조건의 환자라면 당연히 치료효과는 더 높을 것”이라며 “제파티어의 부작용으로 소화불량, 구역질 등이 있는데 이러한 이상증상을 호소한 환자들도 거의 없었다”고 덧붙였다
◇DAA 실패 환자 위한 재치료 옵션 도입 기대
DAA가 국내에 소개된 지 3년여가 흐르면서 이제는 DAA 치료에 실패한 환자들도 적지 않게 나타나고 있으며, 후속 치료 옵션들도 하나 둘 등장하기 시작했다.
이로 인해 첫 치료제를 선택함에 있어 재치료 옵션 존재 유무를 고려해야 한다는 의견도 대두되고 있다.
현재 국내에서는 소포스부비르 기반 요법 실패 환자에게는 마비렛이 대안으로 등장했지만, 1세대 DAA로 가장 많이 쓰였던 다클린자/순베프라 등 다른 DAA에 실패한 환자들에게는 마땅한 대안이 없는 것이 현실이다.
따라서 첫 치료제를 선택할 때, 재치료 옵션이 있는 DAA를 선택하는 것이 유리하다는 목소리가 나오고 있다.
하지만 백 교수는 재치료 옵션의 존재를 고려하기보다 첫 치료의 성공률을 높이는데 주력해야 한다고 강조했다.
특히 최근 소개되고 있는 DAA들은 모두가 95%가 넘는 완치율을 보여주고 있어 큰 차이는 없지만, 1~2%의 차이라도 상당한 의미가 있다는 평가다.
다만, 약제별 완치율 차이가 크지 않은 상황을 감안하면, 환자의 개별적 특성을 감안한 약제 선택이 더 중요하다는 지적이다.
이와 관련, 백 교수는 “우리나라에서 (DAA 치료 실패로) 문제가 되는 환자들은 주로 다클린자/순베프라 치료 실패 환자들인데, 재치료 옵션으로 보세비(성분명 소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르, 길리어드)가 있지만 아직 국내 출시는 미정”이라며 “재치료 옵션이 없는 현재 상황에서는 치료율 1%의 차이라도 상당한 의미가 있다”고 평가했다.
그러나“재치료 옵션이 있다면 좋지만, 그 것이 기준이 되어서는 안된다”면서 “초치료에서는 치료 성공률과 환자의 개별적 요인(나이, 간경변 유무, 동반질환, 복용중인 약제)부분이 더 큰데, 약제별 효능은 크게 다르지 않기 때문에 실제로는 환자의 개별적 요인이 더 중요하다고”고 강조했다.
물론, 환자들이 다시 한 번 고통을 감수하며 고가의 치료제를 다시 사용하지 않도록 첫 치료에 실패하지 않는 것이 중요하지만, 치료 실패 환자들을 위한 재치료 옵션도 도입할 필요가 있다는 지적이다.
인터페론이나 기존의 DAA들을 활용해 다양한 조합을 시도해 볼 수 있겠지만, 성공 가능성에 비해 환자들이 감내해야 할 고통이 너무 커서 현실성이 떨어진다는 것.
그는 “인터페론 주사제는 워낙 환자들이 힘들어한다”면서 “DAA로 치료받은 환자라면 인터페론으로 돌아갈 환자는 없을 것”이라고 전제했다.
이어 “C형간염 가이드라인을 보면, 재치료 옵션에는 보세비가 A1등급으로 권고된다”면서 “다른 대안으로는 외울 수도 없을 정도로 다양한 조합들이 좀 더 낮은 등급으로 권고되고 있다”고 소개했다.
그러나“DAA는 고가의 치료제라 향후 5~10년에 뒤에도 국내에 재치료 옵션이 들어오지 않을 것이라면 환자의 질병 경과를 고려해 가능한 옵션을 찾아야 하겠지만 (기존 DAA를 활용한 재치료는) 현실성이 떨어진다”며 “국내에서는 급여가 되지 않는 상황에서 고가의 약을 다양하게 투여하기는 힘들고 재치료 치료제를 기다려보는 것이 옳을 것”이라고 전했다.
나아가 “기존 치료제 실패 환자라면 기다리면서 환자의 질병 경과를 지켜봐야 하는데, 다행히 C형 간염은 만성적이라 10~20년에 걸쳐 서서히 진행되기 때문에 몇 년 사이에 심각한 질병으로 발전되거나 악화되는 경우는 드물다”면서 “기존 DAA 치료에 실패한 환자들을 위해 재치료 옵션이 국내 도입되길 기대하고 있다”고 덧붙였다.
◇완치 가능한 약제 두고 환자 방치, 국가 검진 포함 안돼 안타까워
한편, 백 교수는 반복되는 집단 감염 사태와 학계의 거듭된 요청에도 불구하고 답보상태를 벗어나지 못하고 있는 ‘C형 간염 국가 검진 도입’을 두고 안타까운 심경을 전했다.
그는 “우리나라는 ‘국가건강검진’이라는 좋은 제도가 있기 때문에 생애전환자(만 40세, 66세)에 한해 단 한 번이라도 C형간염 검사를 진행할 것을 간학회를 비롯해 여러 의료진들이 계속 목소리를 내고 있다”면서 “최근 연세의대 김도영 교수(소화기내과)가 발표한 내용도 C형간염 국가검진 시행이 전체 의료비 감소 효과 측면에서도 실익이 높다는 것을 보여주었다”고 강조했다.
앞서 김도영 교수는 지난 6월 인천에서 진행된 간연관 학회 통합 학술대회 'The Liver Week 2018'에서 ‘C형간염 항체검사 국가검진 도입을 통한 환자 발굴 필요성’이라는 연구 결과를 소개한 바 있다.
김 교수에 따르면, 연구 결과 C형간염 항체검사가 국가검진에 포함되지 않은 현재의 진단 및 치료 수준에 머무를 경우 2030년까지 누적 환자 및 사망자 수가 비대상성 간경변증 1만 8829명, 간세포암종 2만 4084명, 간 이식 대상자 798명, 간 질환 관련 사망자는 1만 8640명에 이를 것으로 분석됐다.
반면, 올해부터 C형간염 국가검진을 시행한다면 누적 환자 및 사망자 수가 비대상성 간경변증 환자 수는 3950명, 간세포암종 5750명, 간 이식 대상 환자 275명, 간 질환 사망자 4679명으로 줄어든다. 비대상성 간경변증을 기준으로 국가검진을 시행했을 때 79%(1만 4879명)나 줄어든 수치다.
내년에 C형간염 국가검진을 시행할 경우 간질환 사망자수는 6082명, 2020년에는 7437명으로 분석됐다.
결국 C형간염 국가검진 시행시기가 1년씩 늦어질수록 간 질환 누적 환자 수가 약 30%씩 늘어난다는 분석이다.
C형간염이 간암이나 간경변 같은 치명적 질환으로 발전할 경우 환자와 가족의 고통은 물론 국가적으로도 막대한 의료비 손실이 발생한다는 사실을 감안한다면 검진의 실익은 상당히 크다는 평가다.
이와 관련 백 교수는 “정부나 일부 반대의견을 가진 사람들은 채 1%가 안되는 C형간염의 유병률을 문제 삼고 있지만, C형 간염의 유병률이 5%를 넘는 나라는 이집트와 몽골 뿐”이라며 “암도 유병률이 5%가 되지 않지만 국가검진에 포함됐다”고 꼬집었다.
이어 “(C형간염 국가검진이 시행되면) 단기적으로 재정 부담은 있겠지만 다른 측면에서 보면 C형 간염에는 좋은 치료제가 있고, (평생 약을 복용하는 B형간염과 달리) 12주치료로 완치 가능하며, 장기적으로는 건강보험 재정을 낮추는 효과를 얻을 수 있기 때문에 세계보건기구(WHO)에서도 2030년까지 ‘C형간염 박멸’을 목표로 하는 것”이라며 “환자들이 방치되어 있는데 검진에 포함 되지 않아 치료 혜택을 못 본다는 사실은 정말 안타깝다”고 토로했다.
