건강보험심사평가원이 유방생검 산정기준 위반사항에 관한 자율점검제를 시범운영한다.
‘자율점검제’는 요양급여 또는 의료급여비용을 부당하게 청구했을 개연성이 높은 기관에게 현지조사를 실시하기 전에 그 내역을 통보해줌으로써 스스로 점검할 수 있는 기회를 주는 제도다.
부당청구 사실을 성실하게 제출한 요양기관에게는 현지조사 면제, 업무정지·과징금과 같은 행정처분 감면 등의 혜택이 주어진다.
보건당국은 사후처벌 위주의 현지조사로는 부당청구 행태 개선에 한계가 있다고 판단하고, 착오 등에 의한 부당청구를 요양기관이 자체 점검·개선할 수 있도록 자율점검제 도입을 준비하고 있다.
18일 심사평가원에 따르면, 심평원은 자율점검제를 시범운영하는 차원에서 유방부위 침생검을 실시한 후 절개생검으로 비용을 청구한 사례가 감지된 44개 기관에게 그 내역을 통보했다.
통보를 받은 기관은 2015년 1월 1일부터 점검시점까지 발생한 유방생검(침생검·절개생검) 및 생검 시 별도 산정 치료재료 실사용량에 관한 요양(의료)급여비용 청구내역을 면밀히 검토한 후 확인된 사실을 소명자료와 함께 2주(14일) 이내에 제출하면 된다.
앞서, 심평원은 건식부항-유관법 실시 후 건식부항-주관법으로 청구하는 사례 등에 대한 자율점검을 시범운영한 바 있다. 이와 관련해 심평원은 총 93개 기관에 부당청구 가능성이 감지됐다고 통보했다.
심평원 급여조사실 관계자에 따르면, 원장이 입원 등으로 장기휴진(휴업)에 들어간 2개 기관을 빼놓고는 모두 관련 자료를 제출한 것으로 확인됐다. 또, 통보를 하지 않았지만 협회 등을 통해 자진 신고한 기관도 있었던 것으로 파악됐다.
심사평가원은 이번 유방생검 산정기준 위반사항에 관한 자율점검 역시 요양기관의 자료제출이 마무리되는 대로 후속절차를 진행할 예정이다.
심평원 관계자는 요양기관이 기간(14일)을 넘겨 자료제출을 할 수도 있고, 세부자료나 보완자료를 요청해야 하는 경우가 발생할 수 있어 ‘환수예정통보’ 등은 8월 중으로 완료될 것으로 보인다고 설명했다.
한편, 보건복지부는 지난달 5일까지 ‘요양의료급여비용 자율점검제 운영기준 고시 제정(안)’에 대한 행정예고 절차를 마무리 했다. 행정예고 기간 동안 일부 시민단체 등에서는 자율점검제는 병·의원의 진료비 부당청구 행위에 대해 정부가 사실상 ‘면죄부’를 주는 것이라고 비판한 바 있다.
이와 관련해 심평원 관계자는 “시민단체의 (반대) 의견을 모두 수렴한 것으로 안다”면서 “오는 10월 1일에 시행될 예정”이라고 덧붙였다.
