2030년, C형 간염 박멸은 현실화 될 수 있을까?
세계보건기구는 지난 2016년 ‘2030년까지 바이러스성 간염 완전 박멸(elimination)’이라는 원대한 목표를 세웠다.
A형과 B형 간염에 있어서는 효과적인 예방 백신이 있고, 난치질환이었던 C형 간염에서는 짧은 시간에 완치에 이를 수 있는 효과적인 치료제들이 쏟아지고 있는 만큼, 이제는 ‘박멸’을 꿈 꿀 수 있게 됐다는 판단이다.
이에 세계 각국에서도 C형 간염 치료제에 대한 접근성 향상을 비롯해 ‘바이러스성 간염 박멸’을 위한 행동에 나섰다.
하지만, 임상 현장에서는 ‘2030 바이러스성 감염 박멸’ 가능성에 회의적인 시각이 적지 않다.
우수한 치료제들이 있음에도 불구하고, 바이러스성 간염에 대한 인식은 여전히 부족한데다, 바이러스 전파를 막기 위해 가장 먼저 선행되어야 할 스크리닝에 대한 정부의 의지가 부족하다는 지적이다.
이 가운데 최근 인천에서 개최된 간연관 학회 통합 학술대회 ‘The Liver Week 2018’에서는 2030 바이러스성 간염 박멸을 위한 각국의 움직임을 공유하는 자리가 마련됐다.
이 자리에서 이탈리아 후마니타스병원 알레시오 애게모 박사는 자신이 관여한 2018 유럽간학회(EASL) 가이드라인의 주요 개정내용과 함께 바이러스성 간염 퇴치를 위한 유럽의 국가별 사례들을 소개했다.
의약뉴스는 The Liver Week 2018 현장에서 애게모 박사를 만나 EASL 가이드라인의 주요 변화와 C형 간염 박멸을 위한 현실적인 제언을 들어봤다.
◇치료제 접근성 높아진 유럽도 스크리닝엔 한계 여전
지난 The Liver Week 2018에서는 WHO가 제시한 간염 박멸 목표 달성을 위해 ‘스크리닝’이 필요하다는 목소리들이 쏟아져 나왔다.
국내에서도 C형 간염 스크리닝의 필요성을 강조하는 목소리들이 끊이지 않았다. 하지만 대규모 집단 간염 사태가 발생할 때면 주목을 받다가도 이내 시들해지기를 수없이 반복하고 있다.
최근에도 C형 간염 스크리닝이 거의 현실화되는 듯 했으나, 다시 한 번 기약없이 멀어지는 분위기다.
고가의 C형 간염 치료제들이 허가 직후 무난하게 건강보험의 테두리안으로 진입하고 있는 것과는 상반된 분위기다.
애게모 박사는 유럽 역시 분위기는 비슷하다고 토로했다. 동유럽을 제외한 대부분의 유럽국가에서 치료제의 접근성은 높아지고 있지만, 스크리닝에 대해서는 국가의 의지가 부족하다는 것.
그는 우선 유럽에서는 경구용 C형 간염 치료제(HCV DAA)에 대한 접근 방법이 국가별로 차이가 있다고 전제했다.
실례로 “약을 처방하는 의료진이 국가별로 다르다”면서 “대부분의 국가에서는 소화기내과 전문의와 간질환 전문의, 내과 전문의가 HCV DAA를 처방할 수 있게 되어있지만 영국의 경우는 예외”라며 “또한 약가협상이 국가마다 개별적으로 이루어져 국가별로 약가도 다르다”고 소개했다.
이어 “2016, 2017년도 까지만 해도 진행성 간질환 환자나 간경변 환자, 간이식 후 환자 등 상태가 심각한 C형간염 환자들에게 DAA가 더 많이 사용됐는데, 최근에는 C형간염 치료제 시장이 경쟁 구도로 접어들며 전반적인 DAA 약가가 낮아졌고, 이에 대부분의 국가에서 환자의 간 상태에 제약 없이 HCV DAA가 처방되고 있다”면서 “하지만 동유럽 등에서는 여전히 약제 접근성이 낮은 상황”이라고 지적했다.
동유럽을 제외한 대부분의 유럽 국가에서 제약없이 DAA에 접근할 수 있는 상황이 됐음에도 애게모 박사는 2030 C형 간염 박멸 가능성에 대해서는 회의적인 시선을 보냈다.
C형 간염 박멸을 위해서는 환자를 효과적으로 발굴해 내야 하는데, 유럽 역시 이를 환자 발굴을 위해 필요한 스크리닝에 소극적이라는 것.
그는 “C형간염 환자를 효과적으로 발굴하기 위해서는 전 인구 대상의 스크리닝(universal screening)이나 특정 해에 태어난 사람들을 모두 스크리닝을 하는 출생 코호트 스크리닝(birth cohort screening)을 고려해볼 수 있다”면서 “미국에서도 전체 인구를 대상으로 HCV 스크리닝 검진을 시행하는 것이 비용효과적이라는 연구 결과가 발표 됐다”고 스크리닝의 필요성을 역설했다.
그러나 “(대한민국과 마찬가지로) 이탈리아도 국가 주도의 스크리닝 체제를 갖추고 있지 않다”면서 “HCV 감염 위험 요인을 가지고 있거나 1970~1980년대에 수혈 받은 고위험군 대상으로 C형간염 스크리닝을 권고하고 있지만 잘 이행되고 있지는 않다”고 지적했다.
나아가 “이탈리아의 경우 1940-1960년도에 태어난 국민을 대상으로 집중적으로 스크리닝 한다면 C형간염 환자의 80%를 진단할 수 있을 것으로 기대하고 있지만 국가 차원에서 전 인구 대상 C형간염 스크리닝 검사에 대한 의지가 부족한 실정”이라고 토로했다.
◇EASL 가이드라인의 방향성은 ‘리바비린 OUT’...‘유전자형 검사’는 필수
이 가운데 DAA는 더욱 빠른 속도로 발전하고 있다. 치료 기간은 24주에서 점차 줄어 최근에는 8주만에 완치 가능한 치료제들이 소개되고 있고, 여기에 더해 모든 유전자형에서 효과를 입증한 범유전자형 치료제들도 가세했다.
나아가 DAA 치료에 실패한 환자들을 위한 새로운 옵션들도 늘어나면서 재치료의 기회까지 제공하고 있다.
이에 세계 각국에서는 계속해서 진화하고 있는 DAA 임상데이터를 발빠르게 반영하기 위해 꾸준히 가이드라인을 업데이트 하고 있다.
애게모 박사 역시 최근 새롭게 발표된 EASL C형간염 가이드라인의 개정 작업에 참여했다.
이와 관련, 애게모 박사는 “이번 EASL C형간염 진료 가이드라인 개정안에서는 2017년 7월에 유럽에서 승인된 보세비와 글레카프레비르/피브렌타스비르 두 가지 새로운 약제를 포함시키는 것을 하나의 목표로 삼았다”면서 “또한, 최적의 C형간염 치료에 최대한 명확하고 일관된 메시지를 전달하기 위해 다른 주요 C형간염 진료 가이드라인과의 조화를 추구했다”고 소개했다.
나아가 “특히 리바비린 병용요법에 대한 치료옵션을 더 이상 권고하지 않게 된 것도 하나의 큰 변화”라고 강조했다.
초기와 달리 최근에 소개되고 있는 DAA들은 리바비린이 없어도 100%에 가까운 완치율을 보여주고 있어 내약성에 있어 한계가 많은 리바비린을 되도록 사용하지 않는 방향으로 가이드라인이 변화하고 있다는 의미다.
이에 따라 DAA에 대한 권고수준도 변화했다. 리바비린 동반 여부는 물론 그간 축적된 데이터의 양과 신뢰도에 따라 권고수준도 달라졌다는 것.
애게모 박사는 특히 “가장 많은 데이터를 보유하고 있는 소포스부비르 기반요법의 권고사항이 높아졌다”고 소개했다.
그 이유로는 “소포스부비르 기반요법은 오랫동안 널리 사용된 HCV DAA로, 많은 임상시험과 리얼-월드 데이터를 보유하고 있기 때문”이라면서 “미국, 독일, 프랑스 등 세계 여러 국가에서 하보니에 대한 등록연구(registry data)도 다수 발표되고 있으며, 따라서 하보니의 안전성과 유효성이 잘 입증되어 있고, 다른 소포스부비르 기반요법들에 대한 데이터도 탄탄히 쌓이고 있다”고 소개했다.
반면, “최근 출시된 HCV DAA들은 규모가 작은 임상시험 결과만 보유하고 있기 때문에 권고 수준이 낮은 편”이라고 부연했다.
여기에 더해 최근 범유전자형 DAA의 가세로 의문이 제기되고 있는 유전자형 검사의 필요성에 대해서는 확고한 입장을 보였다. 아직은 유전자형 검사가 반드시 필요하다는 의견이다.
지난 The Liver Week 2018에서도 일부에서 C형 간염 유전자형 검사의 종말을 예고하는 목소리가 나왔지만, 이에 동의할 수 없다는 것.
그 이유로 그는 “(범유전자형 DAA인) 글레카프레비르/피브렌타스비르(제품명 마베릿)는 유전자형 3형 환자에게는 권고 치료요법이 다르다”면서 “12주 혹은 경우에 따라 16주까지도 사용해야 하기 때문에 처방 받는 환자의 유전자형을 확인해야 한다”고 지적했다.
뿐만 아니라 “비대상성 간경변 환자나 약물 상호작용이 우려되는 경우에도 글레카프레비르/피브렌타스비르를 처방할 수 없다”며 “결국 환자의 유전자형 별로 특화된 치료를 받아야 하는 것”이라고 강조했다.
나아가 “개인적으로도 유전자형에 따른 치료가 필요하다고 생각하며, EASL에서도 유전자형 검사를 권고하고 있다”면서 “EASL 가이드라인에 개발도상국의 경우 유전자형 검사 없이 약제를 처방할 수 있도록 간소화된 알고리즘이 있긴 하지만, 이는 저소득 국가에만 한정적으로 적용하는 것이기 때문에 한국이나 이탈리아 등의 국가에는 해당되지 않는다”고 목소리를 높였다.
◇DAA, 이상적 조건에서는 효과 비슷...복약 편의성ㆍDDI보다 환자 상태 먼저 고려해야
8주 요법의 치료제와 유전자형 검사가 필요 없는 치료제에 대한 관심은 C형 간염 치료제의 발전 방향과도 맞닿아 있다.
이미 DAA의 완치율이 모두 100%에 가까워지고 있는 만큼, 새로운 DAA들이 효과보다 ‘보다 빠르고, 보다 편하게’ 치료할 수 있다는 것에 가치를 두고 있기 때문이다.
그러나 애게모 박사는 DAA를 선택함에 있어 편의성이나 약물간 상호작용보다 환자 개인의 상태를 먼저 고려할 필요가 있다고 언급했다.
그는 일단 “C형간염 치료 시 우선적으로 전제되어야 하는 것은 모든 약제들이 자유롭게 사용되고, 환자들이 정확하게 약을 복용하며, 환자 개개인에게 가장 알맞은 치료제가 처방된다는 것”이라며 “이 조건이 모두 충족될 경우 치료제의 효과는 모두 비슷하게 나타난다”고 전제했다.
그러나 “(실제 진료환경에서는) 환자가 어떤 약들을 복용하고 있는지, 약물상호작용 문제나 만성 신장질환은 없는지, 비대상성 간경변은 없는지 등 환자의 모든 상황을 감안해야 한다”면서 “이런 부분들을 고려해 환자 별로 가장 적합한 약제가 선택됐다면, 그 이후에 복약 편의성과 약물간 상호작용 등을 고려할 수 있을 것”이라고 설명했다.
실례로 애게모 박사는 유전자형 1b형이 절반을 차지하는 우리나라의 현실에 비춰, DAA를 선택하는 자신의 알고리즘을 소개했다.
그는 먼저 “기본적으로 약제의 안전성과 유효성을 가장 먼저 고려한다”면서 “내 앞에 있는 환자에게 사용할 수 있는 치료제들의 안전성과 효과가 모두 유사하다면, 그 다음으로는 치료기간을 고려한다”고 설명했다.
8주 치료와 12주 치료 모두 과거에 비하면 매우 단축된 치료기간이지만, 이왕이면 치료기간을 단축하는 것이 좋기 때문에 안전성이나 효과가 유사하다면 8주 치료를 권하고 있다는 설명이다.
이어 “환자가 복용하는 약을 고려해 복용 부담(pill burden)을 얼마나 줄일 수 있지도 살펴본다”며 “환자에게 각 약제 별 치료 기간과 복용 부담에 대해 설명한 후에 환자의 선호도를 반영해 결정할 것”이라고 전했다.
나아가 “약제의 안전성과 유효성이 입증됐다면 추가로 확인하는 것이 임상시험 설계”라고 강조했다.
100%에 가까운 완치율을 자랑하는 DAA가 소개된 이후 환자수가 줄어든 탓에 최근에 출시된 DAA들은 임상시험 피험자 수가 적어서 이를 염두에 둘 필요가 있다는 것.
실례로 애게모 박사는 “예를 들어 글레카프레비르/ 피브렌타스비르 임상시험에는 간 섬유화가 많이 진행된 F3 등급의 환자 수가 적었다는 점을 처방 시 염두 해야 한다”면서 “즉, 약제를 처방할 때에는 개별 환자의 특징과 더불어 치료기간, 복용 부담 등을 고려해야 한다”고 강조했다.
◇C형 간염, 첫 치료부터 ‘완치’에 목표 둬야
임상 피험자수가 적다는 것 외에 치료 실패 후 시도할 수 있는 입증된 치료옵션이 아직 마련되지 않았다는 것도 후발 DAA들의 한계로 꼽히고 있다.
그러나 애게모 박사는 실패 가능성을 염두에 두고 치료제를 선택할 것이 아니라, 완치를 목표로 치료에 임해야 한다고 지적했다.
후속 치료 옵션이 있는 DAA라 하더라도, 재치료시 완치율은 초치료보다 부족할 수밖에 없기 때문이라는 설명이다.
그는 “C형간염은 재치료 시 아무리 효과적인 치료제를 사용하더라도 초치료보다 완치율이 낮아지기 때문에 첫 치료부터 완치한다는 생각을 가지고 시작해야 한다”면서 “비록, 재치료 치료제인 보세비가 95-96%에 달하는 SVR을 기록하고 있지만, 이것과는 별개로 한 번에 잘 치료해야 한다”고 목소리를 높였다.
이어 “처음부터 약제를 잘못 선택하거나, 환자에게 최적의 치료제를 선택하지 못하거나, 추적 실패 환자가 생기거나, 치료 순응도가 떨어져 치료를 실패하는 문제들은 반드시 피해야 한다”면서 “그렇기 때문에 재치료 전략을 미리 염두에 두고 치료옵션을 선택하지는 않는다”고 부연했다.
이러한 이유로 EASL에서는 글레카프레비르/피브렌타스비르 치료 실패 환자에 대한 재치료 전략이 마련되어 있지 않았음에도 불구하고, 다른 치료 옵션과 동일하게 1차 치료 옵션으로 권고하고 있다는 것이 그의 설명이다.
◇소포스부비르 기반 요법 ‘가장 안심할 수 있는 최고의’ 옵션
이처럼 다양한 요소들을 고려했을 때 가장 신뢰할 수 있는 DAA로 그는 소포스부비르 기반 요법을 꼽았다.
C형 간염과 관련, 고려해야 할 모든 시나리오에 대해 연구 데이터를 확보하고 있기 때문이라는 설명이다.
애게모 박사는 “아마도 가장 안심하고 사용할 수 있는 치료옵션을 물어본다면 대부분의 의료진이 소포스부비르 기반 요법이라고 대답할 것”이라면서 “전 세계 유수의 간질환 전문의들을 통해 안전성과 유효성에 대한 데이터가 가장 잘 축적되어 있기 때문”이라고 평가했다.
특히 그는 “소포스부비르 기반요법은 우리가 생각할 수 있는 거의 모든 시나리오에 대한 연구 데이터를 가지고 있다”면서 “급성 질환, 경증 질환, 중증 질환, 비대상성 간경변, 간 이식 및 신장 이식 등 다양한 환자군에 대해 대규모 연구를 진행했고, 리얼-월드 데이터에서도 전 세계적으로 임상시험 못지않은 결과가 지속적으로 발표되고 있다”고 강조했다.
아울러 “현재 하보니와 엡클루사 제네릭이 출시된 국가에서도 소포스부비르 기반요법의 제네릭이 가장 많은 지지를 받고 있다”고 소개했다.
그러나 “HCV DAA는 전반적으로 모두 우수하다”면서 “진료경험에 비추어 봤을 때 2D 요법과 3D 요법 대부분에서 좋은 경험을 해왔다”고 부연했다.
다만 “3D 요법은 하루 2회 투여로 복약편의성이 상대적으로 낮고 약물 상호작용이 우려되지만, 이탈리아에서는 약가가 저렴했기 때문에 과거에는 많이 사용됐다”면서 “하지만 지금은 알약 개수, 하루 복용 횟수 등을 고려해 많이 쓰이고 있지는 않다”고 덧붙였다.
내성의 측면을 고려하더라도 소포스부비르 기반요법이 가장 신뢰할 만하다는 평가다. 3D 요법이 세 가지 계열의 DAA가 포함되어 있어 내성장벽이 더 높다고 하나 이에 동의하기는 어렵다는 것.
먼저 3D 요법의 내성장벽에 대해 그는 “3D 요법에 포함된 Non-nucleoside NS5B palm polymerase inhibitors는 다른 성분에 비해 activity level이 낮기 때문에 이를 빼고 2D 요법으로 치료해도 3D 요법과 유사한 수준의 내성 반응이 생긴다는 데이터도 있다”면서 “따라서 세 번째 약물(Non-nucleoside NS5B palm polymerase inhibitors)이 내성을 낮추는 데 얼마나 기여하는지 의문”이라고 지적했다.
오히려 “현재 출시된 모든 HCV DAA들을 각각 1:1로 비교했을 때 최고의 치료제를 하나 선택하라면 소발디(소포스부비르)라고 자신 있게 말할 수 있다”면서 “내성 측면에서 가장 우수해 내성이 생기는 게 거의 불가능 하고, 효과와 안전성도 높고, 문제가 될 만한 부작용이 없는 치료제”라고 강조했다.
나아가 “EASL에서도 재치료 환자에게는 반드시 소포스부비르 성분을 포함해 치료하라고 강조하고 있다”면서 “따라서 NS5A와 소포스부비르 치료요법을 사용하면 안전하고 내성에서도 자유로울 수 있다”고 평가했다.
다만, EASL에 따르면, 국내 C형 간염 환자 중 절반에 가까운 2a형에 있어서는 글레카프레비르/피브렌타비스비르를 우선적으로 고려해야 한다는 것이 그의 설명이다.
에게모 박사는 “EASL 가이드라인이 리바비린을 포함하지 않는 치료옵션을 최우선으로 권고하고 있기 때문에, 한국 유전자형 2a에서는 치료 기간이 짧고, 리바비린을 포함하지 않고, 유효성이 높은 글레카프레비르/피브렌타스비르가 1차 치료옵션이 될 수 있을 것”이라면서 “하지만 환자가 기존에 복용하고 있는 약물과 상호작용이 있거나, 비대상성 간경변 환자군에서는 글레카프레비르/ 피브렌타스비르를 사용할 수 없기 때문에 소발디+리바비린 병용요법으로 치료 해야 한다”고 설명했다.
◇하보니 8주 요법, 리얼월드 데이터 충분...G/P는 명확한 가이드라인 필요
한편, 최근 국내에서는 HCV DAA의 8주 요법에 대해 논란이 일고 있다. 하보니와 마비렛이 가이드라인이나 허가사항을 통해 8주 요법을 인정받았지만, 임상현장에서 이를 얼마나 신뢰할 수 있는 가에 대한 논란이다.
특히 두 제품 모두 국내에서의 리얼월드 데이터가 부족하다는 측면에서 적극적으로 8주 요법을 시도하기에는 거리낌이 있다는 지적이 적지 않다.
일단 애게모 박사는 일부에서 DAA의 리얼월드 데이터가 임상연구보다 부족했던 경우가 있었지만, 이탈리아는 물론 우리나라의 의료환경에서는 DAA의 리얼월드 데이터가 임상연구보다 더 좋다고 평가했다.
이와 함께 해외에서 충분하게 확보된 리얼월드 데이터를 고려하면, 8주 요법을 자신있게 처방해도 괜찮을 것이라고 전했다.
먼저 그는 “임상연구 대비 리얼-월드 데이터에서 SVR이 낮았던 경우는 소포스부비르+시메프레비르 (simeprevir)가 있다”면서 “이 병용요법은 C형간염 환자들을 빠르게 치료해야 하는 시급성 때문에 적절한 대규모 임상시험 없이 소규모 임상시험 후 빠르게 출시되었고, 리얼-월드 데이터 결과도 좋지 않았다”고 소개했다.
또한 “독일과 미국에서 보고된 리얼-월드 데이터에서 유전자형 2형 대상 소발디+리바비린 병용요법 결과가 임상시험보다 조금 낮게 나왔다”며 “하지만 한국이나 이탈리아 등 다른 국가에서는 간경변이 있는 유전자형 2형 환자에서도 95% 이상의 우수한 SVR을 기록해, 국가별로 SVR 데이터 차이를 보인다”고 부연했다.
그러나 “일반적으로 대다수 HCV DAA의 리얼-월드 데이터가 임상시험 결과를 잘 재현하고 있으며, 오히려 리얼-월드 데이터에서 SVR이 더 높게 나오는 경우도 있다”면서, 그 이유로 “임상시험은 일반적으로 미국 참여자가 많은데 해당 연구 참여자들이 한국 간질환 전문의보다 전문성이 더 낮기 때문일 수도 있고, 혹은 임상시험을 간호사가 진행한 경우나, 병원이 아닌 임상연구만 중점적으로 진행하는 센터에서 진행되다 보니 추적 실패(lost to follow-up) 환자들이 많기 때문”이라고 분석했다.
나아가 “전문의들이 치료하는 리얼-월드 데이터에서는 임상시험보다 높은 SVR이 나오는 경우들이 있다”면서 “한국이나 이탈리아는 간질환 전문의들이 인터페론 등으로 C형간염 치료를 해오며 전문성을 축적해온 상황에서 사용이 더 용이하고 전문성을 발휘하기 쉬운 HCV DAA가 도입됐기 때문에 리얼-월드 데이터에서 더 좋은 결과를 보이는 것”이라고 평가했다.
이어 이탈리아에서의 사례를 소개하며 하보니 8주 요법에 대한 자신감을 전했다.
그는 일단 “의사의 사명은 치료비 절감이 아니라 환자에게 최고의 치료를 제공하는 것”이라며 “따라서 치료 기간 단축으로 인한 국내 의료진의 우려에 대해 충분히 공감한다”고 밝혔다.
실례로 “이탈리아에서도 2015-2016년까지만 해도 똑같은 우려가 있었고 8주 처방이 활발하게 이루어지지 못했다”면서 “하지만 같은 고민을 겪었던 이탈리아도 지금은 입증된 안전성을 기반으로 하보니 8주 치료를 마음 편히 활발하게 처방하고 있다”고 소개했다.
이어 “의료진 입장에서 과거에 12주씩 치료하다가 8주로 치료 기간을 단축하는 것이 불안할 수 있지만, 지금은 대규모 단위로 이루어진 8주 치료 결과들이 많이 발표되면서 8주와 12주 치료 간 동등성이 잘 입증됐다”며 “하보니 8주 치료에 대한 독일 리얼-월드 데이터, 세계 최대 규모의 HCV-TARGET 리얼-월드 데이터, 보훈병원 데이터 등이 8주 치료 결과가 12주 치료 못지 않은 SVR을 기록한다는 점을 뒷받침하고 있다”고 강조했다.
뿐만 아니라 “8주 치료가 12주 치료 대비 재발률이 높다는 데이터도 없다”면서 “개인적으로도 과거에는 치료기간 단축에 같은 우려를 가지고 있었지만 지금은 8주 치료에 대한 자신감이 있다”고 전했다.
최근 소개된 마비렛 역시 치료 기간을 단축할 수 있다는 점에서는 공감하지만, 환자군을 보다 더 명확하게 제시할 필요가 있다는 것이 그의 생각이다.
이와 관련, 애게모 교스는 “글레카프레비르/피브렌타스비르가 기존보다 치료기간을 단축시킬 수 있다는 인식에 기여를 한 것은 맞다”면서 “특시 홍콩의 조지 라우(George Lau) 박사가 환자에 따라 3주 치료로도 완치가 가능하다는 점을 입증하면서 C형간염 치료에서 치료 기간의 단축이 가능하다는 인식이 점차 정립되고 있다”고 평가했다.
이어 “결과적으로 가장 중요한 것은 환자를 잘 아는 것이고, 치료 기간은 환자의 상태에 따라 정돼야 한다”면서 “ 하보니는 8주 치료 데이터를 발표하면서 ‘이전 치료경험이 없고 간경변증이 없는 환자에서 기저시점의 HCV RNA≤6,000,000 IU/mL인 경우’에 하보니 8주 치료가 가능하다는 명확한 기준을 함께 제시했다”고 설명했다.
그러나 “글레카프레비르/피브렌타스비르는 간 섬유화 단계가 F2 정도로 낮은 환자에서는 처방이 가능하지만, 간 섬유화가 F3 이상으로 많이 진행된 환자에서도 동일한 데이터를 믿어도 될지는 우려가 있다”며 “F3-4부터는 8주 치료가 불가능하기 때문에 12주 치료 하거나 다른 약제를 사용한다”고 부연했다.
이에 “글레카프레비르/피브렌타스비르가 치료 단축 인식에 기여한 것은 맞지만, 안심하고 사용하기 위해서는 여전히 더 많은 데이터가 필요하다”면서 “반면, 하보니는 같은 8주 치료라 하더라도 이미 리얼-월드 데이터가 탄탄하게 쌓여있기 때문에 치료 기준에 해당하는 환자들에게는 안심하고 사용할 수 있다”고 둘 간의 차이를 평가했다.
나아가 “하보니와 비교했을 때 3D 요법이나 엘바스비르/그라조프레비르는 8주 치료가 가능한 환자군에 대한 명확한 가이드라인을 제공할 필요가 있다”고 덧붙였다.
◇2030 바이러스성 간염 퇴치 가능성 의구심...한 단계씩 나아가야
끝으로 애게모 박사는 ‘바이러스성 간염 박멸’을 위해 단계적 접근이 필요하다고 역설했다. 사실상 현재로서는 ‘2030’의 목표는 실현하기 어려울 것이란 판단이다.
이에 애게모 박사는 특정 그룹을 타깃으로 설정해 해당 그룹에서 먼저 C형 간염을 박멸하는 마이크로 퇴치(micro-elimination) 전략을 제시했다.
그는 “개인적으로는 2030년까지 지구상에서 HCV를 박멸하겠다는 목표가 실현 가능할지 의구심이 있다”며 “목표 달성이 가능한 국가도 6개국 정도였다가 최근 스페인과 이탈리아 등이 추가되며 9개국으로 늘었지만, 여전히 목표 달성 가능한 국가가 전폭적으로 늘어야 하는 상황”이라고 꼬집었다.
이어 “HCV를 박멸하기 위해서는 한 걸음씩 다가가야 하기 때문에 마이크로 퇴치(micro-elimination) 전략을 적용해 볼 수 있다”며 “예를 들어, 비대상성 간경변 환자, 간 이식 환자, 신장 이식 환자, 혈우병 환자 등 특정 환자군을 정해서 해당 그룹별로 순차적으로 HCV를 모두 퇴치해나가는 전략이 가장 쉬울 것”이라고 제시했다.
구체적으로는 “투석하는 모든 환자에서 HCV 환자를 없애고자 한다면 투석을 담당하는 신장 전문의와 간 전문의의 협진으로 1년 안에 목표를 달성할 수 있을 것”이라고 소개했다.
이어 “의료진별로는 본인이 속한 기관에서만큼은 ‘C형간염 환자가 절대 없도록 하겠다’고 다짐하는 것도 방법이 될 수 있다”면서 “환자뿐만 아니라 간호사, 병원 관계자들 모두 스크리닝 해서 병원을 C형간염 청정지역으로 만든 후, 해당 병원을 찾는 모든 환자들에 C형간염 스크리닝 검사를 실시해 C형간염을 완치시킨다면, 어렵지 않게 HCV를 박멸시킬 수 있다”고 제언했다.
개원의 네트워크를 활용하는 것도 C형 간염 박멸에 있어 중요한 요소라는 것이 그의 생각이다. 한국과는 상황이 다르겠지만, 이탈리아에서는 개원의와의 협진을 통해 상당한 효과를 보고 있다는 것.
그는 “많은 환자들을 진료하고 있는 개원의 중에서 C형간염 의심 환자가 있어도 최신 DAA를 어떻게 사용해야 하는지 교육을 받지 못해 치료를 못 하는 경우도 있고, 개원가에는 HCV 스크리닝을 한 번도 받아본 적 없는 환자들도 대다수 있을 것”이라며 “환자 입장에서도 간 전문의보다 매일 진료를 받는 개원의를 더 신뢰하는 경우도 있기 때문에, 환자들과 긴밀한 관계를 쌓고 있는 개원의와 협진을 통해 HCV를 박멸할 수 있을 것”이라고 개원의의 역할을 강조했다.
