“이 법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다<국민건강보험법 제1조>.”
‘건강보험’은 의료비용을 지불해주는 보험의 한 형태로, 예측할 수 없는 질병 발생 등에 대한 개인의 위험을 사회적·국가적으로 분산하기 위해 고안된 제도다. 1963년 ‘의료보험법’이 제정되면서 300인 이상 사업장에 임의적용 근거를 마련한 것이 우리나라 건강보험제도의 시작이다.
건강보험의 전신인 의료보험은 가입자들의 보험료를 재원으로 하고, 가입자 대표가 보험자 역할을 하는 조합방식으로 운영됐다.
그러다 1977년 500인 이상 사업장에 의료보험제도가 당연 적용된 것을 시작으로, 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험 당연 적용, 300인 이상 사업장 당연 적용(1979년), 농어촌지역 자영자 지역의료보험 실시, 5인 이상 사업장 당연 적용(1988년) 등의 과정을 거쳐 1989년 도시지역 자영자에 대해서도 지역의료보험을 실시하면서 ‘전국민 의료보험’을 실현했다.
이후 지역의료보험과 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험 통합(1998년), 지역과 직장의료보험 통합(2000년) 등 400여개의 조합을 묶는 작업이 이뤄졌고, 2003년에 ‘직장’과 ‘지역’ 의료보험의 재정까지 합쳐지면서 ‘단일보험자(국민건강보험공단)’ 체계가 완성됐다.
가장 최근 발간된 ‘건강보험 통계연보’에 따르면, 2016년 말 기준으로 의료보장인구는 건강보험 5076만 3000명(97.1%), 의료급여 150만 9000명(2.9%) 등 총 5227만 3000명이다. 통계청이 발표한 같은 시점의 국내 총인구가 약 5127만명인 것을 고려하면 ‘전국민 건강보험’이란 표현이 무색하지 않다.
우리나라의 건강보험은 영국 등과 같이 조세를 재원으로 국가가 직접 의료서비스를 제공하는 국가보건서비스방식(NHS, 보험자는 정부)보다는, 독일·프랑스·일본처럼 가입자가 보험료를 납부하는 사회보험방식(SHI, 보험자는 조합)에 가깝다.
또, 모든 국민이 의무적으로 가입해야 하고, 단일보험자(건보공단)가 제도를 운영하고 있다는 점에서 전통적인 사회보험방식과도 차이가 있어 ‘전국민건강보험방식(NHI)’이라는 이름이 붙었다. 대만 역시 유사한 제도를 운영하고 있다.
우리 건강보험제도는 가입이 강제적이고, 피보험자에게는 보험료 납부 의무가 주어진다는 특성이 있다. 때문에 건강보험료의 성격을 준조세(quasi-tax, 準組稅)로 보는 것이 일반적 견해이다. 또한 ‘부담능력에 따른 보험료의 차등부담’, ‘보험급여의 균등한 수혜’, ‘1년 단위의 회계연도를 기준으로 수입과 지출이 이뤄지는 단기보험’, ‘책임주체는 국가’라는 특성도 가지고 있다.
알다시피 건강보험 가입자라고 해서 모든 의료비용으로부터 자유로운 것은 아니다.
흔히 말하는 ‘병원비’는 건강보험이 적용되지 않는 ‘비급여 비용’과 보험이 적용되는 ‘급여 비용(보험자부담금+본인부담금)’으로 이뤄져있다. 이 중 국민건강보험공단이 부담하는 보험자부담금을 제외한 부분(비급여+본인부담금)은 환자가 내야한다.
미용 목적의 성형수술 등을 제외한 전체 의료비 중에서 보험자부담금이 차지하는 비율을 ‘건강보험보장률’이라고 하는데, 지난 5일 보건복지부가 내놓은 통계자료를 보면 2015년 건보 보장률은 63.4%였다. 병원비가 100만원 나왔다면 63만 4000원은 건강보험공단이, 나머지 36만 6000원은 환자가 부담했다는 뜻이다.
우리나라의 건강보험보장률은 수년째 62~63%대에 머물고 있다. 이는 경제협력개발기구(OECD) 가입국 평균인 약 80%에 한 참 못 미치는 수준이다. 전체 의료비 중 개인이 부담하는 부분이 OECD 가입국 국민보다 우리 국민이 더 크다는 이야기다.
이 같은 상황을 고려한 정부는 ‘모든 의학적 비급여를 급여화’하는 작업을 거쳐 오는 2022년까지 보장률을 70%까지 높이겠다는 내용을 골자로 하는 ‘건강보험 보장성 강화 정책(문재인 케어)’을 지난해 9월 발표했다.
문제는 재원(財源)이다.
2016년 건강보험료 부과총액은 전년대비 7.4% 증가한 47조 5931억 원이지만, 건강보험 총 진료비(보험급여비 포함)는 11.4% 많아진 64조 6453억 원에 달했다. ‘인구 고령화’, ‘만성질환자 수 증가’, ‘문재인 케어’ 등으로 요양급여비가 계속 증가한다면 건강보험재정의 수입과 지출 사이의 틈은 걷잡을 수 없이 벌어질 것이라는 우려가 나올법한 분석결과다.
이 때문에 ‘적정부담-적정급여’ 체계로의 전환은 건강보험제도를 지속하기 위해 반드시 풀어야할 숙제가 됐다.
