건강보험심사평가원은 건강보험을 포함한 보건의료정책의 개발 업무를 수행 및 지원하는 준정부기관(위탁집행형)이다. 주로 요양기관의 진료비 심사, 요양급여의 적정성 평가, 의약품·치료재료의 관리 및 보험수가 개발 등을 관장한다.
심사평가원(원장 김승택)은 1998년 ‘제1기 노사정위원회’에서 의료보험의 전체통합을 결정하면서 태동하기 시작했다.
의료보험의 통합 방안을 논의하는 과정에서 진료비 심사기능과 조직을 어떠한 형태로 운영할 것인지에 대한 문제가 부각된 것.
당시 ‘진료비 심사기능’과 관련해서는 보험자(국민건강보험공단)가 수행해야 한다는 주장과 중립적인 기관으로 독립시켜야 한다는 주장이 팽팽히 대립했는데, 논쟁 끝에 보험자로부터 독립된 새로운 공법인에 부여하기로 결론이 내려졌다.
이후 심사기구를 요양기관 및 보험자로부터 분리해 독립된 기구로 설립하도록 하는 ‘국민건강보험법’이 제정됐고, 이에 따라 2000년 7월 1일 건강보험심사평가원이 출범했다.
심사평가원은 ▲본원(강원도 원주) ▲서울사무소(서울 서초구) ▲10개 지원(서울, 부산, 대구, 광주, 대전, 수원, 창원, 의정부, 전주, 인천) 등으로 구성돼있다. 여기에서 근무하는 임직원은 2017년을 기준으로 총 2790명이다. 현재 심평원은 본원 옆에 제2사옥을 건립 중이기도 하다.
건강보험심사평가원은 보험료를 부과·징수하고 요양급여비용을 지불하는 ‘국민건강보험공단’과 국민들에게 의료서비스를 제공하는 ‘공급자(병·의원, 약국 등)’ 사이에서 업무를 수행한다.
심사평가원이 수행하는 핵심 업무 중 하나는 보건의료서비스 제공에 대한 대가를 일정기준과 원칙에 따라 심의·결정하는 ‘요양급여비용의 심사’이다. ‘건강보험재정 보호’, ‘진료비용 청구질서 확립’ 등을 위해 심평원이 수행하는 진료비 심사 규모는 2016년 기준으로 연간 15억 건에 달한다. 심사금액은 73조 5000억 원 수준이다.
또한, 환자에게 실시한 진찰, 시술, 투약, 검사 등이 의·약학적으로 타당했는지 여부와 비용 효과적 측면에서 효율성이 있었는지 여부를 요양기관별로 평가하는 ‘요양급여의 적정성 평가’도 심평원의 업무다.
이밖에도 심사평가원은 ▲의료급여, 무료진료환자, 보훈환자 및 보훈병원 진료비 위탁 심사 ▲자동차보험 진료비 심사 ▲정부의 ‘현지조사’ 지원 ▲새로운 의료행위·치료재료·약제에 대한 급여 여부 등 평가 ▲치료재료 실거래가 현지 확인조사 ▲의료자원(시설·인력·장비) 및 의약품 유통정보 관리 ▲비급여 진료비용 공개 등의 기능도 수행하고 있다.
이 가운데 문재인정부가 공들여 추진하는 건강보험 보장성 강화 정책, 특히 ‘의학적 비급여의 전면 급여화’가 성공적으로 이뤄지기 위해서는 심사평가원의 전문적 기능과 역할이 더욱 중요해지고 있다.
