“한국만의 독창적인 알고리즘을 구현했다.“
대한당뇨병학회(이사장 이문규, 회장 이명식)가 최신의 문헌들을 수렴해 ‘제2형 당뇨병 약제치료 지침 2017’을 내놓았다.
최근 다양한 계열의 신약들이 쏟아지며 새로운 데이터들이 홍수를 이루고 있는 상황에서 최신의 정보를 업데이트하기 위해 전체 당뇨병 진료지침 중 제2형 당뇨병 약제관련 부분만 뽑아 개정판을 내놓았다는 것이 학회측의 설명이다.
무엇보다 학회가 새롭게 내놓은 진료지침의 특징은 국내에 소개된 당뇨병 치료제들을 각 계열별로 구분, 단독요법과 2제요법, 3제요법 각 단계별로 선택 가능한 약제(계열)의 조합과 그 특징들을 한 눈에 볼 수 있도록 알고리즘화 했다는 데 있다.
앞서 직선형 알고리즘의 약제 가이드라인을 내놓은 미국당뇨병학회(ADA)나 미국임상내분비학회(AACE)와는 달리 원형의 다이어그램으로 구성했다.
ADA와 AACE의 중간정도의 입장을 취하며 우리나라만의 독창적인 진료지침을 완성했다는 것이 학회측의 설명인데, ADA나 AACE 가이드라인의 장점을 접목해 보다 시인성이 높은 알고리즘을 만들어 냈다는 것이 조금 더 정확한 표현으로 보인다.
◇문헌 평가 근거 진료지침 개정
일단 학회측에 따르면, 이번 진료지침은 국내 보험 기준은 고려하지 않고 문헌 평가에 중심을 뒀다.
총 1만 694건의 문헌을 1차 선정, 심층 분석을 거쳐 최종 40건의 문헌을 바탕으로 진료지침을 개정한 것.
따라서 우리나라의 상황에 맞는 가이드라인이라는 의미는 보험 기준의 측면이 아니라 한국인 또는 아시아인을 대상으로 한 임상데이터에 무게를 뒀다는 의미로 풀이된다.
이렇게 수집된 문헌을 바탕으로 알고리즘을 구현했는데, 경구용 약제와 주사제를 알고리즘을 분리했고, 최근 국내에 도입된 SLGT-2 억제제와 GL-1 수용체작용제를 포함, 단독요법과 병합요법, 인슐린치료, GLP-1 수용체작용제 등으로 세분화했다.
지침내 약제는 개별약제가 아닌 계열(Class) 별로 분류하고 문헌평가를 근거로 권고수준을 결정했으나, 약제별 우선순위는 반영하지 않았다.
또한 각 약제에는 혈당강하 효능과 저혈당 위험, 체중증가, 심혈관질환 위험 등 4개 항목을 색으로 구분하고 3단계로 수치화, 한 눈에 각 약제의 특성을 알아볼 수 있도록 했다.
이외에 GLP-1 수용체작용제의 단독요법을 추가한 것도 특징이다.
◇약제의 수평적 구조는 ADA, 시인성은 AACE와 유사
대한당뇨병학회(이하 KDA) 진료지침의 가장 두드러진 차이는 직선형으로 구성된 ADA나 AACE 가이드라인과 달리 원형으로 구성됐다는 데 있다.
원탁회의처럼 각 약제에 서열을 없애 다양한 양상으로 나타나 맞춤형 접근이 필요한 당뇨병 환자들에게 적절한 치료제를 선택할 수 있도록 유도한 것.
각각의 약제에 서열을 두지 않고 수평적 구조를 선택한 것은 ADA와 비슷하고, 각 약제의 특징을 한 눈에 보이도록 시인성을 높인 것은 AACE의 아이디어와 유사하다.
ADA 가이드라인은 메트포르민을 기본으로 한 단독요법에서 다양한 치료제를 조합하는 2제, 3제 병용요법으로 확대되는 과정을 수직으로 구성하고, 각 단계별 선택 가능한 약제들은 수평으로 구성해 약제간에 서열을 두지 않았다.
이와는 달리 AACE 가이드라인은 각 단계별 약제를 수직으로 나열, 우선적으로 권고하는 약제들을 보다 상단에 배치해 서열화 했다.
또한 3개 가이드라인 모두 1차 단독요법에서 환자의 상황에 따라 메트포르민 이외의 다른 약제를 선택할 수 있도록 하고 있지만, KDA와 ADA는 되도록 메트포르민을 우선 쓰도록 한 반면, AACE는 동등한 수준에서 가장 선호하는 약제로 메트포르민을 앞단에 뒀다는 차이가 있다.
이러한 차이는 각 단체의 성격과도 관련이 있다는 것이 학회 관계자의 설명이다. 학술단체의 성격이 강한 ADA와 KDA는 가장 오랜 기간 많은 데이터가 누적된 메트포르민을 기본으로 하는 반면, AACE는 ADA나 KDA에 비해 제약계의 의견이 조금 더 많이 반영돼 최신의 고가약을 선호하는 경향이 있다는 것. 제약사의 로비에 영향을 받는 경향이 있다는 뜻이다.
약제의 평가 방식도 다소 다르다. KDA와 ADA는 혈당강하효과와 체중에 미치는 영향, 저혈당 위험, 심혈관질환 감소효과 등 평가 항목이 다양한 반면, AACE는 이러한 지표들을 하나의 항목으로 통합했다.
전반적으로는 KDA의 아이디어가 ADA에 조금더 가까운 셈인데, 각 약제에 대한 평가를 막대그래프 형태로 구현해 시인성을 높였다는 점에서는 AACE와 가깝다.
그러나 AACE가 평가항목을 하나로 통틀어 바의 길이에 따라 서열화 한 것과 달리 KDA는 네 가지 지표를 각각 3단계로 나눠 서열보다는 환자에 맞는 특성을 손쉽게 볼 수 있도록 유도했다는 차이가 있다.
예를 들어 AACE 가이드라인은 단독요볍에서 메트포르민을 선두로 GLP-1 유사체, SGLT-2 억제제, DPP-4 억제제 순으로 줄을 세우고, TZD와 설포닐우레아에는 경고 표시를 붙여 주의해 사용하라고 권고하고 있다. 비교적 최근의 신약들을 우선 선택하도록 후한 점수를 둔 것.
2제 요법과 3제 요법에서는 우선 순위가 바뀌는데, 특히 3제 요법에서 DPP-4 억제제의 순위를 TZD 보다 더 하단에 뒀다. 사실상 3제 요법에서는 DPP-4 억제제에 기대할 바가 없다는 것이 AACE 관계자의 설명이다.
이와는 달리 KDA는 ADA 처럼 각 단계별 선택 가능한 약제 뿐 아니라 조합가능한 약제에 우선순위를 두지 않고 수평적으로 배치했다.
비록 약제의 특성에 따라 그래프에 차이가 있지만, 약제의 우월을 따지는 것이 아니라 특징을 표현한 것으로 환자의 상황에 맞춰 선택하도록 유도한 것이라는 게 KDA측의 설명이다.
다만, 원형으로 약제를 배치하긴 했어도 조금 더 선호되는 약제가 눈에 조금 더 잘 띄도록 배치에 약간의 의도를 담긴 했다는 후문이다.
◇약제정보에 약가 담지 않은 이유는
이번 진료지침에는 당뇨병 치료제를 계열별로 그룹화한 후 성분별 오리지널 제품명과 특징을 서술했는데, 약가는 포함하지 않았다.
우리나라의 보험 약가가 해외보다 워낙 낮아서 자칫 원치 않는 의도로 활용될 수 있어 제외햇다는 것이 학회 관계자의 전언이다.
이외에도 개정에 반영되지 않았지만, 개원가를 중심으로 3제 요법을 넘어 4제 요법도 반영해야 한다는 의견도 적지 않았던 것으로 알려졌다.
다만 이문규 이사장은 “앞으로도 학회는 진료지침을 마련함에 있어 현장의 의견을 최대한 수렴하겠다”고 전했다.
한편, KDA는 이번 진료지침에 대한 해설을 논문으로 제작, 학회가 발행하는 국제학술지에 발표할 예정이다.
