“19A 혈청형을 예방하려면 19A를 직접 예방할 수 있는 백신을 접종하는 것이 좋다.”
국내에 폐렴구균 단백접합백신(PCV)이 도입된 이후 꾸준히 증가하던 19A 혈청형의 비중이 추가 백신이 도입된 이후 크게 줄어든 것으로 나타났다.
처음 도입된 7가 단백접합백신(PCV7, 프리베나7)에 포함되지 않아 상대적으로 증가했던 19A 혈청형의 비중이 후속 백신(PCV10-신플로릭스, PCV13-프리베나13) 도입이후 줄어들기 시작했다는 분석이다.
그러나 우리나라에서는 19A 혈청형에 대해 직접 예방효과를 내세우는 PCV13과 교차예방 효과를 내세우는 PCV10 두 가지 백신이 모두 쓰이고 있는 만큼, 19A 혈청형이 감소했다는 사실만으로 두 백신의 주장 가운데 어느 한 쪽에 힘을 실어줄 수는 없는 것이 현실이다.
이에 의약뉴스는 이번 연구를 진행한 서울대학교병원 소아청소년과 감염분과 이환종 교수를 만나 이번 연구의 의미와 19A 혈청형 예방효과에 대한 의견을 들어봤다.
◇폐렴구균 백신에 포함 혈청형 분포 크게 줄었지만 19A 비중 여전히 높아
이환종 교수 연구팀은 지난 2010년 7월부터 2015년 6월까지 호흡기 증상으로 서울대병원을 방문한 18세 이하 영유아 및 청소년의 비인두에 보균하고 있는 폐렴구균 분포를 조사했다.
그 결과, 13가 폐렴구균 단백접합백신(이하 PCV13)과 10가 폐렴구균 단백접합백신(이하 PCV10)이 국내 도입된 이후, 18세 이하 영유아 및 청소년의 비인두에 보균하고 있는 폐렴구균 중 백신에 포함된 혈청형의 분포가 2010년~2011년 59.1%에서 2014년~2015년 17.0%로 크게 감소한 것으로 나타났다.
특히, 19A 혈청형은 2010년-2011년 22.6%에서 2014년-2015년 7.4%로 크게 줄어들긴 했으나 여전히 백신에 포함된 혈청형 중에서는 가장 흔하게 발견되는 것으로 밝혀졌다.
또한, 19A 혈청형은 세포탁심(Cefotaxime), 페니실린(Penicillin, non-meningitis) 등과 같이 폐렴구균 질환의 치료에 주로 사용되는 항생제에서 가장 반응하지 않는 혈청형이자, 3개 이상의 항생제 계열에서 높은 내성을 가진 다제내성균으로 확인됐다.
이와 관련 이 교수는 “혈청형 분포를 확인하는 것이 중요한 이유는 세계적으로 병을 일으키는 혈청형의 분포가 지역 및 시기에 따라 변화하기도 하고, 백신 사용으로 인해 혈청형 분포에 변화가 생길 수도 있기 때문”이라고 이번 연구의 의미를 설명했다.
이어 “폐렴구균 백신은 과거 전 세계적으로 가장 흔한 폐렴구균 혈청형 7가지를 예방하기 위해 이들 혈청형을 포함한 7가 단백접합백신(PCV7)이 개발됐는데, 이 백신이 사용된 이후 폐렴구균 혈청형 분포를 살펴보니 7가지 혈청형의 분포는 줄어들었지만 반대로 그 외 혈청형의 분포가 늘어나는 현상이 발견됐다”며 "그 대표적인 혈청형이 19A“라고 소개했다.
이처럼 PCV7이 개발된 이후 백신 안에 포함되지 않은 혈청형의 분포가 늘어나면서 이들을 예방하기 위해 새로운 백신이 등장했는데, 이들이 바로 PCV10과 PCV13이라는 것.
그는 ”PCV10과 PCV13의 차이는 19A, 6A, 3 혈청형의 유무로, 특히 PCV13에는 PCV7에는 포함되어 있지 않으며 PCV7 사용 이후 주요하게 증가한 혈청형인 19A가 포함돼 있다“고 차이를 설명했다.
이어”(PCV13에는 19A 혈청형이 포함되어 있어서) 전 세계적으로 PCV13을 도입한 나라에서는 백신 사용 후 19A 혈청형이 줄어드는 양상을 확인할 수 있다“며 ”우리나라에도 PCV13이 도입돼 있는데, 이번 연구에서 19A 혈청형이 감소하고 있는 추세를 확인할 수 있었다“고 소개했다.
특히 그는 “국내에서는 1991년부터 IPD에서 분리된 혈청형 분포를 살펴보면 특이하게 PCV7도입 이전부터 이미 19A 혈청형이 증가하고 있는 양상을 보였었다”면서 “그 후 PCV7이 도입됐고 2010년까지 백신 접종률이 73.8%에 달하면서 PCV7에 포함된 백신 혈청형 분포가 서서히 감소했지만, 이 기간 19A 혈청형의 분포는 점점 늘어나서 2010년에 이르러서는 전체의 3분의 1이 넘는 비율을 차지하게 됐는데, 2010년에 PCV10과 PCV13이 국내 도입된 이후 19A 혈청형은 줄어드는 양상을 보였고, 2014년 NIP에 본격 도입한 이후에도 지속적으로 줄어들고 있다”고 설명했다.
◇PCV10, 19A 교차예방 효과 주장하지만 근거 부족
그러나 이 교수는 19A 혈청형의 분포가 줄어든 것으로 확인된 이번 연구 결과가 온전히 19A 혈청형을 포함하고 있는 PCV13의 효과 때문인 것으로 분석하는 것은 한계가 있다고 전제했다.
그럼에도 불구하고 PCV10과 PCV13이 도입된 해외의 사례를 보면, 이러한 연구결과가 PCV13의 영향이라는 것을 추정할 수 있다는 것이 그의 설명이다.
이 교수는 먼저 “이 연구의 데이터로는 분석이 불가능하지만, PCV10이 19A 혈청형에 대해 교차예방효과가 있다는 근거는 없다”면서 “과거 PCV7에서 6B가 6A까지 교차예방 효과가 있었던 것을 기반으로, PCV10 역시 19F로 19A를 예방하는 교차예방 효과가 있을 것이라고 주장하고 있지만, 객관적인 근거는 없다”고 지적했다.
비록 일부 국가에서 PCV10이 교차 예방효과가 있다는 논문을 발표한 바 있지만, 해당 논문에서 분석된 케이스는 대단히 소수라는 지적이다.
오히려 실제 PCV10을 사용한 나라들의 데이터를 살펴보면 19A 혈청형으로 인한 침습성 폐렴구균 질환(IPD) 환자 수는 오히려 증가하고 있다는 것.
실례로 그는 “PCV10을 도입한 일부 국가에서 19A 혈청형에 의한 침습성 질환 데이터를 살펴보면, 대표적으로 브라질에서 PCV10 도입 이후 해당 질환이 계속해서 증가하고 있는 것을 알 수 있다”며 “PCV10은 대부분 경제수준이 낮은 국가에서 사용되기 때문에 데이터 신뢰도가 낮다고 생각할 수도 있지만, 경제수준이 우수한 핀란드에서 굉장히 잘 조사된 데이터를 살펴보아도 동일한 양상을 보인다”고 지적했다.
이어 “일부에서는 19A 혈청형에 의한 증례수가 늘어난 것이 조사 대상의 수가 늘어났기 때문이라고 설명하기도 하지만, 전체 혈청형 중 19A에 의한 분포 비율로 봐도 마찬가지의 결과를 확인할 수 있다”고 강조했다.
브라질의 경우 PCV10를 통해 19A 혈청형이 감소했다는 논문이 발표된 바 있지만, 케이스가 적은 논문과 달리 실제 임상현장을 담은 리얼월드 데이터에서는 19A 혈청형으로 인한 질환 발병 케이스나 분포 비율이 늘고 있다는 것이 그의 지적이다.
오히려 그는 “미국에서는 19A로 인한 침습성 질환 유병률이 PCV7 도입 후 증가하는 양상을 보이다가 PCV13 도입 후 현저하게 줄어드는 것을 알 수 있다”면서 “영국도 마찬가지 결과를 나타냈으며 이는 전 세계적으로 PCV13을 도입한 나라에서 전형적으로 나타나는 현상”이라고 강조했다.
PCV10의 19A 혈청형 예방효과는 근거가 부족하지만, PCV13의 19A 혈청형 예방효과는 일관되게 나타나고 있다는 설명이다.
◇치명적인 질환 야기하는 19A 혈청형, 지속적으로 관찰해야
이 교수는 현재 폐렴구균백신 접종 대상의 80% 이상이 13가 백신을 선택하고 있는 상황에서 군집면역효과를 감안한다면, 19A 혈청형이 감소하는 것을 두고 10가 백신의 교차면역 효과가 반영된 것으로 판단하기는 어렵다고 지적했다.
그는 “앞으로도 국내 데이터로서는 PCV13과 PCV10의 차이를 확인하기 어려울 수 있다”며 “이미 PCV13의 접종률이 80%이상에 이르기 때문에 군집면역효과를 일으켜 PCV13 비접종자에서 분포를 분리해서 해석하기는 어렵다”고 전제했다.
그러나 “과거에 PCV7 사용 후 국내에서 백신 혈청형의 분포는 감소하고 19A 혈청형은 증가했다는 것을 발견했듯이, PCV13 사용 후 19A 혈청형 및 기타 혈청형 분포가 어떻게 변화해 가는지는 지속적으로 연구해야 한다”면서 “더불어, 호흡기 검체에서 분리되는 혈청형의 분포와 질병을 일으키는 혈청형의 분포 등을 지속적으로 파악해야 한다”고 강조했다.
특히 이 교수는 19A 혈청형이 치명적인 질환을 야기하기 때문에 다른 혈청형보다 분포 변화를 더 관심있게 지켜봐야 한다고 설명했다.
그는 “PCV13이 들어오기 이전 2010년까지 질환을 일으키는 혈청형 중 전체의 3분의 1이 19A 혈청형일 정도로 혈청형의 분포가 높았다”면서 “또한 19A 혈청형은 침습성 질환을 호발하는 혈청형으로서 그 자체의 위험성이 있기 때문에 중요하다”고 의미를 부여했다.
또한 “호흡기 검체에서 분리되는 혈청형 분포와 침습성 질환에서 분리되는 혈청형 분포는 다를 수 있다”면서 “예를 들어, 폐렴구균의 여러 혈청형 중 7F 혈청형의 경우 비인두에만 주로 분포하고 침습성 질환과 같은 질환을 일으키지는 않는 반면, 19A는 호흡기 검체에 많이 존재하면서도 치명적인 질환을 야기하고 3분의 1의 분포를 차지할 정도로 큰 원인이 되기 때문에 위험하다”고 강조했다.
나아가 “아직까지 19A 혈청형 외에 두드러지게 나타나는 혈청형은 발견되지 않았는데, 백신 사용 후 백신에 포함되지 않은 혈청형이 새롭게 두드러지는 현상(Replacement 효과)에 대해서도 지속적인 관찰이 필요하다”고 지적했다.
◇19A 예방은 19A 직접 예방 백신이 좋다
이 교수는 현재 19A 혈청형의 분포가 줄어들고 있는 주된 이유는 국가 필수예방접종에서 80% 이상이 PCV13을 선택하고 있기 때문이라고 분석했다. PCV13의 19A 예방효과가 군집면역의 형태로 나타나고 있다는 것.
그는 “미국의 경우 PCV7 접종 전후 5세 이하에서 패혈증, 뇌수막염 등 폐렴구균에 의한 침습성 질환 빈도수를 살펴보면 유병률이 (10만명당) 100명에 이르던 것이 PCV7 도입 후 80명으로, 도입 3-4년 뒤에는 20명 가까이로 떨어진 것을 알 수 있다”면서 “이후 19A와 같은 백신에 포함되지 않은 혈청형이 조금 증가하는 경향을 보이다가 PCV13을 도입한 이후로는 유병률이 10명정도로 현저히 떨어졌는데, 이러한 효과는 65세 이상 인구에서도 비슷하게 나타났다”고 소개했다.
PCV13을 통해 확인된 폐렴구균 예방 효과가 단순히 직접 접종을 받은 5세 이하 소아에 그치지 않고 65세 이상의 노인 인구에게로 이어지는 것은 군집면역효과로 나타나고 있음을 보여준다는 설명이다.
그럼에도 불구하고 군집면역 효과를 기대해 19A 혈청형이 포함된 13가 백신을 10가 백신으로 대체해서는 안된다는 것이 그의 지적이다.
19A 혈청형으로 인한 질환을 예방하는 데에는 19A 혈청형을 직접 예방할 수 있는 백신을 선택해야 한다는 것으로, 실제 국가 필수예방 접종 대상에서 13가 백신을 제외했다가 19A 혈청형으로 인한 질환이 크게 늘어난 국가들의 사례를 근거로 제시했다.
이 교수는 “국내에서 PCV13의 접종률이 충분하고 군집면역효과가 있다고 해서 PCV10을 맞아도 결국 차이가 없을 것이라고 오해할 수 있는데 이는 옳지 않은 생각이며, 19A를 예방할 수 있는 백신을 맞는 것이 좋다고 생각한다”고 밝혔다.
이어“실제로 스페인에서 재정적인 문제로 PCV13 지원을 약 2-3년간 중단한 사례가 있었는데, 이 때 어린이 백신 접종률이 떨어지면서 전체 세균성 폐렴구균 질환이 1~2년 만에 다시 증가하는 모습을 보였다”며 “이는 19A 혈청형을 포함한 백신을 접종하지 않으면 19A 혈청형에 의한 질환이 다시 증가할 수 있다는 것을 의미한다”고 강조했다.
