의사들의 공분을 사고 있는 건보공단의 요양기관 현지확인이 의협 공식 Policy로 채택될 가능성이 높아졌다. 여기에 수가협상에 대한 부분도 의협 Policy 채택을 위해 정기총회에 상정한다는 소식이다.
대한의사협회 대의원회 산하 KMA Policy 특별위원회(위원장 김영완)는 지난 1일 제3차 심의위원회를 열고 건강보험정책분과위원회(위원장 이원표)에서 제안한 ▲국민건강보험공단의 요양기관 현지확인 ▲수가 계약제에 대한 기본입장 ▲진찰료 포함 행위 분리 아젠다(안)를 심의, 의결했다.
이원표 위원장은 “충격적인 회원 사망을 초래한 공단의 현지확인 아젠다를 최우선적인 아젠다로 선정했고, 수가계약 중 불평등하고 불합리한 부분도 포함시켰다”며 “임상 의사에게 제일 중요한 진찰료는 더 많은 세부 아젠다가 있으나 문제점이 너무 명확하고 불합리한 진찰료 포함행위를 우선 폴리시로 작성했다”고 밝혔다.
이번에 심의위에서 의결된 건보공단 현지확인은 진료내역에 관한 급여의 관리는 보건복지부와 건강보험심사평가원의 업무이므로 건보공단의 진료내역에 대한 자료요청과 현지확인은 이런 취지와 원칙을 훼손하는 이중감시이며 중복조사이기 때문에 반대한다는 입장을 분명히 했다.
자료요청에 대해서는 건보공단의 자료요청과 불가피한 현지확인의 대상은 진료내역을 제외한 국민건강보험공단 고유의 업무 범위(보험 자격과 보험료 부과 및 심사평가원이 관장하지 않는 보험급여 관리 등)로 엄격히 제한해야한다고 요구했다.
현지확인 절차에 대해선 건보공단이 요청한 자료만으로 확인이 불가능한 경우에만 현지확인을 시행해야 하며 현지확인은 요양기관의 동의와 조사시간 등의 협의를 거쳐 제한적으로 최소한의 범위 내에서 행정조사 기본법에 의거하여 시행돼야한다고 지적했다.
여기에 복지부의 감독권 강화도 요구했다. 복지부는 국민건강보험공단의 진료내역에 대한 자료요청과 현지확인을 금지시켜야 하며. 공단의 업무에 관련된 자료요청과 현지확인에 대해서는 공정한 지침을 제정하고 엄격한 감독과 관리를 하는 등 억울한 요양기관의 피해가 더 이상 발생되지 않도록 제반 조치를 취해야 한다고 제안했다.
특위는 “건보공단은 법제처 해석을 근거로 현지확인을 하고 있는데, 법제처는 현지확인이 서류 확인만으로 부족한 경우 제한적으로 가능하다고 해석하고 있다”며 “건강보험법에서도 공단의 업무는 가입자 및 피부양자의 자격 관리, 보험료의 부과·징수, 보험급여의 관리 등 건강보험사업의 수행으로 한정하고 있다”고 밝혔다.
이어 특위는 “국민건강보험 급여의 대상·방법·절차·범위·상한 등에 대한 기준은 복지부가 정하고, 진료 내역에 대한 보험자와 요양기관 간의 갈등을 피하기 위해 심평원을 설립해 운용하고 있으므로 건보공단의 진료내역에 대한 자료요청과 현지확인은 이런 취지와 원칙을 훼손하는 이중감시이며 중복조사”라며 “행정조사기본법 4조에도 ‘행정조사는 중복되지 아니하도록 해야 한다’고 명시돼 있다”고 지적했다.
또한 특위는 수가 계약제에 대한 기본입장도 심의 의결했다.
특위는 “2002년부터 시작된 수가계약은 2007년부터 요양기관의 유형별로 점수당 단가를 달리하여, 해당 단체장과 건보공단의 이사장이 계약을 하고 있다”며 “요양기관 유형별 원가구조 및 경영구조의 차이를 반영하여 각각 달리 수가를 계약한다는 당초의 취지와는 달리, 건보공단은 수가 인상 한도를 정해놓고 유형별로 배분하는 방식으로 계약을 강요하고 있다”고 밝혔다.
수가계약이 체결되지 아니하였을 경우에 의료공급자에게만 일방적으로 불리할 뿐, 건보공단은 성실히 계약에 임하지 않아도 손해 보지 않고 있으며, 이러한 상황은 계약이 체결되지 않았을 경우 심의하는 건강보험정책심의위원회는 공급자에게 일방적으로 불리하게 되어 있는 것이 원인이기도 하다는 게 특위의 설명이다.
특위는 “현재 계약의 대상이 ‘점수당 단가’라는 수가 수준에만 국한되어 있고, 계약의 대상에 요양급여의 범위(비급여에 대한 급여화 이슈), 산정기준(심사 및 삭감의 이슈), 의료 전달체계(기본진료료, 회송료 등의 이슈) 등 산적한 의료 현안이 도외시 되어 있다”고 전했다.
또 특위는 “왜곡된 의료에 대한 국민과 의료계의 개선 요구가 공단과 정부가 적극 나서도록 하기 위해서는, 수가 협상의 대상이 되고 필요한 경우 이를 위한 비용이 점수당 단가에 반영될 필요가 있다”고 강조했다.
여기에 진찰료 포함 행위 분리(안)의 경우, 현재의 건강보험 제도에서 진찰행위에 대한 수가 보상이 충분하지 않음에도 별도의 보상이 필요한 많은 행위를 진찰료에 포함시키고 있는 문제점에 대해 진료의 가치를 유지하고 환자의 만족도를 높이기 위해 진찰료 포함 행위 분리를 제안했다.
환자의 주소(Chief Complaint, 주호소)에 관련된 진찰 행위라 하더라도 별도의 자원(협의 진찰, 교육이나 상담을 통한 intervention, 고가의 장비를 사용하는 경우, 다른 병원에서 한 검사 결과 상담 등)이 소요되는 경우 진찰료와는 별도로 적절한 보상을 해줘야 한다고 지적했다.
이원표 위원장은 “의협 Policy가 우리 회원들의 권익은 물론 의료발전과 국민건강을 위한 의협의 장기적인 목표나 정책인 만큼 일과성 성명서와 비슷하게 취급받아서는 안 된다고 생각했다”며 “회원들의 요구와 정서가 포함된 의료계의 컨센서스를 어떻게 사회, 국가 및 국민이 존중하고 수용할 수 있는 폴리시로 표현하느냐를 많이 고민했고 앞으로도 더 많이 고민해야 될 것 같다”고 말했다.
KMA Policy 특위 김영완 위원장은 “분과위원들이 합리적이고 정당한 논리와 근거로 폴리시를 작성하려고 노력하는 모습에 감동했다”며 “적정한 폴리시의 위치와 수준 설정에 있어 위원 모두의 끊임없는 고민이 필요하다”고 강조했다.
특히 김 위원장은 “상호간의 이익이 충돌하는 면이 많은 건강보험 분과의 폴리시 제안에 감사한다”고 덧붙였다.
한편, 이번에 제안된 건강보험 분과 아젠다는 오는 23일 열리는 대한의사협회 제69차 정기대의원총회에서 의결되면 공식 대한의사협회 Policy로 채택된다.
