앞으로 허위부당청구 혐의가 있는 요양가관에 대해 특별·긴급현지조사가 진행될 전망이다.
보건복지부(장관 유시민)는 건강보험제도의 변화에 따라 요양기관의 부당청구에 대한 현지조사의 효율성을 강화하고, 현지조사 혁신대책의 후속조치로 조사의 탄력적 운영을 위해 특별현지조사 및 긴급현지조사 등의 신설을 골자로 하는 ‘건강보험 요양기관 현지조사 지침’을 개정했다.
지침에 따르면 특별현지조사는 실제로 실시하지 않은 요양급여비용을 청구하거나 진료내역과 다르게 요양급여비용을 청구하는 등 허위 청구여부를 확인하기 위해 실시된다.
특히 허위청구 사실이 있다고 판단되거나 압수·수색 권한이 없어 입장하기 어려운 경우에는 수사를 의뢰토록 했다.
긴급현지조사는 허위·부당청구 혐의가 있는 요양기관이 증거인멸 또는 폐업 우려가 있거나 사회적 문제가 제기된 분야에 대해 긴급한 조사가 필요한 경우 실시하게 된다.
조사대상기관은 정기현지조사, 기획현지조사 및 긴급현지조사의 경우 현지조사시점을 기준으로 요양급여비용이 지급된 최근 6월분 진료비에 대해 조사하고, 외부기관에서 의뢰된 경우나 민원이 제기된 요양기관의 경우 최대 3년분까지 조사할 수 있도록 했다.
다만 현지조사 중 허위청구 행위가 발견된 경우에는 특별현지조사와 동일하게 처리토록 했다.
특별현지조사는 현지조사 시점을 기준으로 요양급여비용이 지급된 최근 1년분 진료비에 대해 조사하는 것을 원칙으로 하되, 허위의 정도가 심한 경우에는 최대 3년분까지 조사한다.
다만 외부기관에서 의뢰한 경우나 민원이 제기된 경우 의뢰된 기간 및 최근 진료분을 포함해 1년분을 조사하되, 의뢰된 기간이 10월 이상이면 의뢰된 기관과 최근 3월 진료분을 포함해 조사할 수 있다.
특히 무면허 의사나 약사에 의한 진료·조제행위는 발생 시점까지 소급해 조사토록 했다.
복지부 관계자는 3일 “동 지침을 공개함으로써 투명성과 일관성을 제고하고 요양기관의 자율적인 시정 유도가 기대된다”며 “향후에도 지속적으로 건강보험 공급자 및 수요자인 국민의 요구에 부응하는 지침이 되도록 지속적으로 개정할 것”이라고 밝혔다.
