[의약뉴스] 아스트라제네카의 SGLT-2 억제제 포시가(성분명 다파글리플로진)가 심박출량 감소 심부전(HFrEF)에 이어 심박출량 경도감소 심부전(HFmrEF) 및 심박출량 보존 심부전(HFpEF)으로 적응증을 확대한 가운데, 접근성에 대한 전향적인 고민이 필요하다는 지적이 나왔다.

DAPA-HF와 DELIVER 및 두 연구의 통합분석을 통해 심박출량과 무관하게 심부전 환자의 사망 감소 효과가 명백하게 확인된 만큼, 만성질환이라 하더라도 항암제만큼 적극적으로 급여 적용을 고려해야 한다는 지적이다.

한국아스트라제네카(대표 김상표)는 포시가의 적응증 만성 심부전 적응증 확대를 기념, 3일 서울 소공동 더플라자 호텔에서 기자간담회를 개최했다.

간담회는 대한심부전학회 강석민 회장(연세대학교 세브란스병원)을 좌장으로 가톨릭대학교 서울성모병원 윤종찬 교수와 연세대학교 세브란스병원 오재원 교수가 심부전의 질병 부담과 포시가의 임상적 가치를 조명했다.

포시가는 심박출량 40% 이하의 심박출량 감소 심부전 환자를 대상으로 진행한 DAPA-HF에 이어 DELIVER 임상을 통해 40~60%의 심박출량 경도 감소 및 60% 이상의 심박출량 보존 심부전 환자에서 모든 원인으로 인한 사망, 심부전으로 인한 입원 및 응급실 방문 감소 효과를 입증했다.

이 가운데 이번 적응증 확대의 배경이 된 DELIVER 3상 임상은 심박출량 보존 심부전 환자에서 SGLT-2 억제제의 안전성과 유효성을 평가한 역대 최대규모의 3상 임상이다.

이 연구는 이전에 좌심실 박출량이 40% 이하였으나 현재 개선된 환자(약 18.5%)를 포함, 좌심실 박출량이 40%를 상회하는 환자 6263명을 포시가와 위약군에 1대 1로 배정해 진행했다.

이전에 루프 이뇨제를 투약한 환자가 약 77%, ACE 억제제를 복용한 환자가 37%, ARB는 36%, ARNI는 5%, 베타차단제는 83%, MRA는 42%를 차지했다.

특히 이번 연구에는 현재 또는 최근 30일 이내에 심부전으로 입원했던 환자들도 10% 이상 포함, 심박출률 개선 이후 치료 지속 여부에 대한 해답도 모색했다.

연구 결과, 포시가는 모든 환자(좌심실 박출량 40% 초과)에서 연구의 1차 복합평가변수인 심혈관 질환으로 인한 사망 또는 심부전 악화(심부전으로 인한 입원 또는 응급실 방문)의 위험이 위약과 비교해 18% 낮았다.(HR=0.82, P=0.008)

100인년 당 1차 복합평가변수 관련 사건의 발생률은 포시가 투약군이 7.8건, 위약군은 9.6건으로, 32명을 치료하면 1명에서 1차 복합변수 관련 사건을 줄일 수 있는 것으로 집계됐다.(Number Needed to Treat, NNT =32)

DAPA-HF와 DELIVER 임상의 통합 분석에서는 심박출량과 무관하게 포시가의 심혈관 질환으로 인한 사망의 위험이 위약보다 14%(HR=0.86, P=0.01), 모든 원인으로 인한 사망의 위험은 10%(HR=0.90, P=0.03), 전체 심부전으로 인한 입원은 29%(HR=0.71, P<0.001), 첫 번째 심부전으로 인한 입원은 26%(HR=0.74, P<0.001) 더 낮았다.

나아가 주요 심혈관계 사건(심혈관 질환으로 인한 사망, 심근경색 또는 뇌졸중)의 위험도 10%(HR=0.90, P=0.045) 더 낮았으며, 심혈관 질환으로 인한 사망 또는 심부전으로 인한 입원의 복합 평가변수도 22%(HR=0.78, P<0.001) 더 낮았다.

이러한 효과는 연령, 성별, 인종, 심장기능(NYHA), 2형 당뇨병 유무, 신기능 등과 무관하게 일관된 경향을 보였다.

이에 국내외 주요 심부전 가이드라인에서는 포시가를 심박출량 감소 심부전에 이어 심박출량 경도 감소 심부전과 보존 심부전 모두에서 SLGT-2 억제제를 최선호 약제로 권고하고 있다.

그러나 2019년 DAPA-HF 연구 결과가 공개된 후 5년 가까이 흐른 지금까지 SGLT-2 억제제의 급여 인정 범위는 당뇨병에 국한되어 있다.

이로 인해 심부전 환자 중 당뇨병을 동반한 경우가 아니라면 SGLT-2 억제제의 급여를 인정받을 수 없다.

이와 관련, 강석민 교수는 “심부전 환자는 대부분 응급실을 자주 찾기 때문에 이로 인한 삶의 질 저하 뿐 아니라 비용 부담도 크다”며 “포시가는 모든 아형의 심부전 환자에서 이득을 보여주고 있어 적극적으로 급여화를 고민해야 한다”고 강조했다.

특히 그는 “암 환자를 위한 고가의 항암제를 급여화하듯 만성질환에 대한 좋은 치료 약제에 대해서도 정부가 관심을 가져야 한다”고 역설했다.

나아가 오재원 교수는 “항암제는 질병이 진행되지 않는 것 만으로도 급여를 인정하고 있는 반면, 포시가는 심부전에서 사망률까지 줄이는 것을 입증했음에도 여전히 급여가 인정되지 않고 있다”고 꼬집었다.

한편, 최근 SGLT-2 억제제들이 심부전에서 긍적적인 결과를 도출하고 있는 가운데 오재원 교수는 이를 계열 효과로 접근해서는 안된다는 입장을 밝혔다.

그는 “현재까지 심부전 환자에서 근거를 입증한 약제는 엠파글리플로진(제품명 자디앙, 베링거인겔하임ㆍ릴리)과 다파글리플로진(포시가) 뿐”이라며 “최근에는 제네릭 제품도 나왔지만, 심부전 예방효과를 입증한 것은 아니다”라고 강조했다.

나아가 “포시가는 DELIVER를 통해 더 많고, 더 다양한 환자에서 근거를 마련한 만큼, 이를 존중해야 한다”고 덧붙였다.