[의약뉴스] 건강보험 지속가능성을 위한 ‘진료비 지불제도 개편’ 논의에서 현 체제의 문제점으로 ‘상대가치점수-환산지수계약체제’ 도입 이후 개혁이 지연된 것과 의대정원 축소에 있다는 의견이 제기됐다.

연세대학교 의료복지연구소 정형선 소장(연세대 보건행정학부 교수)은 15일 국회의원회관에서 열린 ‘진료비 지불제도 개편을 위한 정책토론회-건강보험의 미래와 진단, 행위별 수가제 이대로 좋은가’에서 ‘건강보험 지출 합리화를 위한 진료비 지불제도 개편의 방향성’이란 발제를 통해 이 같이 밝혔다.

먼저 정 소장은 현 체제의 문제점으로, 2001년 ‘상대가치점수-환산지수계약 체제’ 도입 이후 개혁이 지연된 점과, ‘의대정원 축소’를 꼽았다.

그는 “제대로 된 상대가치 점수의 초기 설정에 실패한 이후, 상대가치점수의 수시인상을 통해 재정중립원칙이 훼손됐다”며 “매년의 환산지수계약은 의료단가의 인상을 통해 (복리 인상률에 따른) 건보 진료비의 폭등을 가져왔다”고 말했다.

이어 “2003~2007년 사이 진행된 의대정원 축소는 장기적으로 의료의 질 저하에 그치지 않고 의료비 상승과 보험료 인상도 초래했다”며 “의사배출의 부족은 의사계약의 어려움과 의사모시기 경쟁을 초래하고, 이는 의사 고용계약 단가의 상승과 병원의 경영 압박으로 이어진다”고 전했다.

우리나라 전체 경상의료비의 규모는 2000년 25조 원으로 GDP 대비 4%에 못 미치던 것이, 2021년 190조 원에 이르고, 2022년에는 200조원을 넘어서 GDP 대비 10% 수준에 다가선 것으로 추계되고 있다.

전체 경상의료비의 증가율은 2000년대에 들어서서도 연평균 11.9%로 두 자릿수를 유지하고 있는데, 최근 한 자릿수의 연평균 증가율로 완화됐으나, 연평균 8.4%의 증가율은 아직도 다른 여타 경제 부문에서 보기 힘든 높은 증가율이라는 것.

그는 “전체 경상의료비 규모는 최근의 증가추세가 지속된다면 2030년에는 400조원을 넘어 GDP의 16%에 달할 전망으로, 건강보험 급여비는 2022년 82조원에서 2030년 152조원으로 급증할 것”이라며 “의료제도와 건강보험제도의 최우선 과제는 의료비 증가 속도를 둔화하고, 건보지출을 억제해야한다”고 지적했다.

이에 정 소장은 앞으로의 과제로 ▲적정 규모로 전체 의료비 유지 ▲본인부담 수준을 정교화하면서 전체부담을 낮춰, 필수성의 정도에 따라 본인부담률의 높낮이 차등화 ▲의대정원 확대 및 의료인력의 면허 독점 완화 등을 꼽았다.

그는 “절반의 병원이 영리병원에 해당하고 대부분 병원이 이익을 추구, 배분하는데 우리나라 의료에서 ‘영리’성이 없다고 하거나, 허용되지 않는다고 주장하는 건 맞지 않는다”며 “우리나라 의료법상 허용되지 않는 것은 ‘영리법인’의 의료기관 개설로, 영리법인의 불허는 결국 ‘의사 등’의 자연인에게만 의료에서 ‘영리’를 취할 수 있게 허용하는 결과를 초래한다”고 말했다.

이어 “경계해야할 것은 공보험의 수가를 배제하고 자유롭게 가격을 설정할 수 있는 미국식의 의료제도로, 이를 ‘영리화’로 규정한다면 이러한 영리화는 경계해야한다”며 “다만, 현재로 이런 자유진료제도를 원하는 세력은 미미하므로, 이를 과장해 보건의료의 파괴적 혁신을 회피해선 안 된다. 비대면진료, 보건의료 AI의 활용 등을 적극 추진해야한다”고 전했다.

특히 지불보상 결정 기전의 개편안으로 ▲재정중립적 환산지수 인상률 자동산출 기전의 도입 ▲환산지수계약 대신 고시가 수정방식 도입을 제안했다.

그는 “상대가치점수-환산지수계약 체계의 큰 틀은 유지하면서 개편하는 경우, 환산지수 계약 시에 상대가치점수의 변화를 고려한 전체수가를 고려해야한다”며 “상대가치점수를 부분적으로 개정하거나 보험급여범위를 조정한 경우, 이를 다음 일정 기간 후의 환산지수 계약에서 반영해 전체 보험재정의 균형을 유지하도록 해야한다”고 말했다.

이어 “상대가치점수-환산지수계약 체계를 폐기하고 기존의 상대가치점수를 출발점으로 해 고시가를 주기적으로 조정해나가야 한다. 매년 반복되는 환산지수 계약 기전을 폐기하는 것”이라며 “연간 지출액 목표를 정하고 설정된 정책목표에 따라 행위 및 질병군 중 선별해 고시가를 개정하고, 정책목표에 따른 상대적 추가보상 분야의 설정은 전문가 그룹 등에서 논의해 결정한다”고 강조했다.

이와 함께 연세대학교 의료복지연구소 정형선 소장은 “보장성 확대 과정에서 전체 의료비가 지난 20년간의 증가 속도를 계속한다면 국민의 부담은 버티기 힘든 수준이 될 것으로, 전체 의료비 지출을 관리하는 작업을 늦출 수 없다”며 “상대가치점수의 환산지수 계약 방식 대신에 인구고령화 등 자연증가를 반영한 전체 증가율 공식을 적용, 재가의료ㆍ만성질환 관리ㆍ재활치료 등 아웃컴이 큰 분야에 보상을 확대하는 성과지불방식 등 정교화된 지불제도를 고안해야한다”고 밝혔다.

실손보험과 같은 공보험 교란 요인을 조정해 도덕적 해이에 따른 불필요한 의료비 증가를 억제하고, 비급여라는 이름 하에 방치됐던 의료 중 ‘면허 독점+정보비대칭’에 따른 소비자 피해가 있는 부분에는 공공의 역할이 보강돼야 한다는 게 정 소장의 설명이다.

특히 실손보험의 구조 개편에 대해 “필수재는 수요의 가격탄력성이 낮아서 공보험의 법정본인부담을 실손보험이 보상한다고 해서 불필요한 이용이 생길 가능성은 낮으나, 선별급여와 같이 선택성이 높은 의료는 실손보험의 보상이 도덕적 해이를 초래하게 된다”며 “실손보험이 건보 법정본인부담액의 보상하더라도 최소한 절반 이상은 남기도록 해야한다”고 전했다.

또한 “보장성 강화를 위해 재원이 요구되지만 보험료율을 인상하기 앞서 누적적립금 사용을 먼저 고려해야한다. 보장성 강화를 위한 비용은 누적적립금을 초기 비용으로 사용하고, 보험료와 국고지원을 확대하는 순서로 충당돼야한다”며 “보험료율의 인상은 소득 중심 보험료부과체계의 개편에 따른 보험재정의 감소를 보충하는 범위에서만 허용해야 한다”고 강조했다.

이어 “의대정원 확대를 통해 필수인력 부족문제를 대처하고, 의료인력의 면허 독점을 완화해 의료제공체계의 유연 탄력성을 높여야한다”며 “이를 통해 만성질환 중심의 연구고령화시대에 필요한 재가의료의 확대가 가능할 것”이라고 덧붙였다.