[의약뉴스]

 

지난해 우리나라 자살 사망자는 총 1만 3352명, 인구 10만 명 당으로는 26.0명에 달했다.

2011년 인구 10만 명 당 31.7명과 비교하면 크게 줄어든 수치이지만, 여전히 전체 사망자 중 4% 이상을 차지하며 5위를 지키고 있다.

특히 3년간 이어진 코로나19는 자살의 위험을 더욱 높이고 있다. 보건복지부가 지난 6월 발표한 코로나19 국민 정신건강 실태조사 결과에 따르면, 우울위험군은 코로나19 이전인 2019년 3.2%에서 지난 6월 16.9%로 약 5배, 같은 기간 자살생각률은 4.6%에서 12.7%로 3배가 늘었다.

뿐만 아니라 지난해 우울증 진료환자는 93만 3481명으로 2020년 84만 8430명에서 10.0%가 늘어났으며, 올해는 100만 명을 넘어설 것으로 전망되고 있다.

나아가 코로나19 장기화로 인한 사회ㆍ경제적 영향이 본격화되는 향후 2~3년간, 우울증과 이로 인한 자살이 급격하게 증가할 수 있다는 경고가 나오고 있다.

비록 수많은 항우울제가 승인을 받아 활용되고 있다지만, 환자의 반응률은 50% 전후에 그치고 있어 보다 나은 치료가 필요하다는 것이 임상 현장의 목소리다.

우울증은 정확한 진단과 그에 맞는 치료 전략이 필요하며, 기존 우울증 치료제에 반응하지 않는 환자가 적지 않다는 사실을 염두에 두고 그에 맞는 처방과 중재가 이루어져야 한다는 지적이다.

이처럼 포스트 코로나 시대 우울증과 이로 인한 자살의 위험을 경고하는 목소리가 커져가는 가운데 대한우울조울병학회(이사장 김문두)와 대한정신약물학회(이사장 이상열)가 기존 항우울제에 적절하게 반응하지 않는 ‘치료 저항성 우울증 환자 진료를 위한 심플가이드’를 공동 발간했다.

이에 의약뉴스는 대한우울조울병학회 김문두 이사장(제주대학교병원 정신건강의학과 과장)을 만나 가이드 발간의 배경과 의미를 들어봤다.

 

◇자살 위험성 높은 중증 주요우울장애 환자 크게 늘어
보건복지부가 지난해(2021년) 발표한 우울증 평생 유병률은 남성 5.7%, 여성 9.8% 등 전체 인구에서 7.7%로 집계됐다. 

우울증의 평생 유병률은 2001년 4.0%, 2006년 5.6%, 2011년 6.73에서 지난해 7.7%까지 지속적으로 상승하고 있다.

뿐만 아니라 건강보험심사평가원은 우리나라의 우울증 진료인원이 2017년 약 69만 명에서 연평균 7.8%씩 증가, 지난해 93만 명을 넘어섰다고 보고했다. 추세가 이어진다면 올해는 100만 명을 넘어설 것으로 보인다.

문제는 우울증이 자살의 위험성과 상당한 상관관계가 있다는 것이다. 우리나라에서는 우울증이 있는 경우 그렇지 않은 경우보다 자살률이 3.79배 더 높은 것으로 보고되고 있다.

김문두 이사장은 실제 진료 현장에서 자살의 위험성이 높은 환자들이 크게 늘어나고 있다고 전했다.

그는 “최근 진료 현장에서 증상이 심해 자살 위험성이 높은 중증의 주요 우울장애에 주목하고 있다”면서 “우울증이 깊어진다는 것은 정말 시급한 상태인데, 주요 우울장애 진단기준 상 한두 달 안에 체중이 급격히 감소하는 등 신체적 증상이 눈에 띄게 나타나는 것은 물론, 삶에 아무 의미를 느끼지 못하는 데다 치료를 받고 있음에도 불구하고 호전되지 않아 자살 위험성이 굉장히 높아지는 환자들이 늘어나고 있다”고 밝혔다.

이어 “주요 우울장애 환자 10명 중 한두 명 정도에서 자살이 발생한다”면서 “보통 정신건강의학과에서 주요 우울장애 치료 시 약물치료나 인지행동치료 등을 고려하는데, 약물치료의 경우 내약성이 매우 좋아도 투약한 후 최소 2주에서 6주가 지나야 증상이 호전되고 치료를 하지 않으면 증상이 6개월 이상 지속되기도 한다”고 지적했다.

항우울제의 반응률도 기대만큼 높지 않다. 우울증 혼자 중 절반 정도는 치료제에 반응하지 않는 것으로 알려지고 있으며, 다양한 항우울제에 반응하지 않는 치료 저항성 우울증(Treatment Resistant Depression, TRD) 환자가 전체 우울증 환자 중 약 30%에 이른다.

특히 치료 저항성 우울증은 치료가 반복될수록 반응률이 떨어지며, 이로 인해 좌절과 절망, 공포와 같은 부정적인 감정 상태를 경험하게 된다.

또한 이러한 부정적인 경험으로 인해 치료 순응도가 떨어지면서 자살의 위험이 크게 증가한다. 

김 이사장은 “과거에는 우울증에 대해 약으로 충분히 조절 가능하다고 생각했다”면서 “하지만, 최근에는 기존 약물에 반응하지 않는 환자들이 상당히 많은 것으로 보고되고 있다”고 밝혔다.

특히 “치료 저항성 우울증은 증상이 수년간 지속되는 경우도 많다”면서 “환자의 주관적인 스트레스가 굉장히 심각하고 가족 및 주변에도 큰 영향을 준다”고 지적했다. 

실례로 그는 “긴 병에 장사 없다는 속담처럼, 만약 주부가 심한 우울증을 겪고 있으면 가족 전체가 우울해지는 경우가 많다”고 전했다.

뿐만 아니라 “치료 저항성 우울증을 경험할 경우 자살률이 일반적 우울장애 환자보다 약 7배, 일반인 보다 약 20배 높아지는 것으로 알려져 있다”면서 “또한, 치료 저항성 우울증 환자는 치료 실패 후 재치료를 받을수록 관해율이 저하돼, 2차 치료에서는 31%, 3차 치료에서 14%, 4차 치료에서 13%로 떨어진다”고 강조했다.

 

◇치료 저항성 우울증 증가, 새로운 치료법 등장
이처럼 치료 저항성 우울증의 질병 부담이 증가하면서 제대로 된 치료법을 정립하기 위해 가이드북을 마련하게 됐다는 것이 김 교수의 설명이다.

자살의 위험을 줄이고 물론 삶의 질까지 개선하기 위해서는 약물 치료 이외에 다양한 정신 치료 기법이 병행되어야 한다는 것.

여기에 최근에는 치료 저항성 우울증 환자에서 실제 자살의 위험 감소 효과를 입증한 치료제가 등장, 가이드북 개발에 탄력을 더했다.

김 이사장은 “치료 저항성 우울증 환자의 증가세가 자살 증가와도 연관이 높다는 점에서, 제대로 된 치료법 정립이 시급히 필요했다”면서 “우울증상의 개선 외에도 잔류증상(수면, 집중력 등)을 개선하길 원하는 환자들도 점차 늘어나고 있으며, 의료진도 보다 완벽에 가까운 지표를 원하고 있다”고 취지를 밝혔다.

특히 그는 “잔류증상을 포함해, 정신건강질환 치료 지표를 보다 높은 수준으로 개선하기 위해선 약물치료 외에도 심리상담 또는 인지행동치료와 같은 다양한 정신 치료적 기법을 사용해야 한다”면서 “약물치료의 경우에도, 항우울제의 종류가 매우 많은 만큼 환자의 인구통계적 특성, 치료이력, 약물의 허가사항, 부작용 등을 종합적으로 판단해서 치료제를 선택해야 한다”고 강조했다.

그런가 하면 “최근에는 정신건강의학과 외 타 과에서도 항우울제 처방이 제한적으로(60일까지 처방 가능) 가능해졌지만, 약물치료 외 정신 치료가 미흡함으로 인해 환자가 충분한 개선 효과를 보지 못할 수 있다”며 “약물치료에 있어서도 타 과에서 처방받은 뒤에 정신건강의학과를 찾게 되는 환자라면 해당 치료제가 효과가 없었다고 판단하게 되는 경우가 많아, 약물 내성 문제가 발생할 가능성이 높아진다”고 지적했다.

뿐만 아니라 “정신질환은 스트레스 그 자체보다는 스트레스로 인해 뇌 및 내분비 구조가 점차 변화되면서 심화된다”며 “따라서 그 어떤 질환보다도 조기 치료가 중요한데, 정신건강의학과에 방문할 때는 이미 조금 어려워진 상태에 이른 환자가 많아서 치료가 어려운, 즉 치료 저항성 우울증 상태에 이른 환자들이 최근 더 많아지는 것으로 분석되고 있다”고 전했다.

여기에 더해 “치료 저항성 우울증을 위한 새로운 치료법의 등장까지 고려해 진료 현장을 위한 구체적 지침이 필요하다 판단했다”고 부연했다.

가이드북 제작은 대한우울조울병학회와 대한정신약물학회가 함께 진행했으며, 특히 치료 저항성 우울증의 치료와 자살률 개선에 중점을 두었다는 것이 김 이사장의 설명이다.

그는 “국내에서 우울장애 치료에 있어 가장 중심이 되는 학회는 대한우울조울병학회”라며 “또한 우울장애 치료 중 약 70%는 약물치료 또는 생물학적 치료(광선 치료, 전기 치료 등)로 이뤄지는데, 생물학적 치료는 주로 대한정신약물학회가 주관하고 있어 같이 협력하게 됐다”고 설명했다

이어 “가이드 개발 과정에서는 치료 저항성 우울증의 치료와 자살률 개선에 주안점을 두었다”면서 “치료 저항성의 개념, 조기 치료가 필요한 이유, 치료 목표 달성이 중요한 이유를 기록했으며, 그에 관한 치료 케이스들도 정리했다”고 소개했다. 

뿐만 아니라 “정신건강의학과에서만 사용되는 여러 치료 기법들도 소개했다”면서 “국내 도입된 치료 저항성 우울증 치료제인 에스케타민(상품명: 스프라바토, 얀센), 그리고 외국에서 출시 중인 새로운 치료제들도 일부 소개되어 있다”고 전했다.

나아가 “진료 현장에서 의료진들이 참고할 수 있도록, 교과서 타입보다는 간략한 가이드라인 타입으로 정리하고자 했다”고 부연했다.

 

◇스프라바토, 치료 저항성 우울증에 신속하고 높은 치료 효과
이번 가이드북에서는 실제 진료현장에서 치료 저항성 우울증을 치료한 다양한 증례들이 소개되 눈길을 끌고 있다.

특히 증례 가운데 상당수는 에스케타민을 활용한 사례들로 채워졌다. 실제 임상현장에서 신속하고 높은 치료효과를 기대할 수 있는 약제라는 것이 김 이사장의 설명이다.

그는 “(치료 저항성 우울증 치료에는) 먹는 항우울제 세 가지 종류를 한꺼번에 사용하기도 하고, 전기 치료를 사용해 보기도 한다”면서 “우리나라에는 전기 치료에 대한 선입견을 가진 환자나 보호자들이 많은데, 미국 등에선 65세 이상 환자에겐 약물치료보다 전기 치료를 선택하는 경우가 많다”고 소개했다.

이어 “우리나라에서는 전기 치료만큼 신속하고 높은 치료 효과를 기대할 수 있는 치료적 대안이 바로 에스케타민”이라며 “치료 저항성 우울증이나 자살 사고 위험이 높은 중증의 우울장애 환자들을 위해 이런 치료법이 개발된 것이 아주 감사하고 고마운 일”이라고 의미를 부여했다.

그 이유로 “기존의 먹는 항우울제들은 치료 효과가 아무리 빨리 나타난다 해도 1~2주가 소요되기 때문에 이 기간 중 자살 사고가 줄어들기를 기대하기가 어렵다”면서 “따라서 이 기간 환자는 위험한 상황에 노출되기 쉬운데, 중증의 우울장애 치료 시 조기에 신속한 의료적 개입이 절대적으로 필요한 이유”라고 강조했다.

반면, “에스케타민은 임상시험에서 나타낸 결과와 치료 현장에서의 피드백들을 종합해 보아도, 객관적으로 중증 우울증 환자 치료에 사용하기 좋은 약제”라고 평가했다.

다만 “성분의 특성상 어쩔 수 없이 초기 부작용이 발생하기도 하지만, 임상시험 및 선승인국, 그리고 국내에서도 지금까지 주의할 만한 문제는 보고되지 않고 있다”면서 “보통은 치료 시 별도의 공간을 마련하도록 규정하고 있어 환자는 안전하게 치료받을 수 있다”고 설명했다.

특히 그는 “정신건강의학과에서 많이 사용되고 있는 전기 치료도 초기에는 마취, 환자의 안정까지 대기시간 등이 적용되기도 했는데, 그에 비하면 에스케타민 치료는 환자와 의료진의 부담이 매우 적다”면서 “병원별 시스템에 따라 에스케타민 치료 시 입원이 필요할 수 있는데, 하루 정도면 충분하다”고 강조했다.

또한 “투약 후 2~3시간이면 퇴원할 수 있어 개원가에서도 처방이 이뤄지고 있으며, 입원이 반드시 필요한 것은 아니다”라고 부연했다.

이와 함께 이번 가이드북에서는 치료 저항성 우울증과 관련한 다양한 지원 프로그램을 소개하고 있다. 그러나 아직은 만족할 만한 수준은 아니라는 것이 김 이사장의 지적이다.

그는 “치료 및 진료지원은 아직 미약한 수준”이라면서 “현재 대한민국의 높은 자살률을 고려한다면, 정부, 기업, 지역사회의 폭넓은 연대가 필요한 시점”이라고 강조했다.

 

◇일정 수준 이상의 우울장애, 정신건강의학과 전문의가 치료하도록 해야
소책자 형태로 제작된 가이드북은 학회를 통해 정신건강의학과 전문의들에게 배포하고 있다. 

아울러 학회 차원에서 정신건강의학과의 접근성을 개선하고자 노력하고 있다는 것이 김 이사장의 전언이다.

그는 “주요 우울장애는 반드시 조기에 발견해서 적극적인 치료를 해야 한다”며 “치료 저항성 우울증으로 발전하는 것도 막고, 치료 저항성을 포함한 중증의 우울장애가 더 발전해 자살에 이르는 것도 막아야 하기 때문”이라고 역설했다.

아울러 “우울장애는 환자별로 여러 양상을 띠며, 치료법도 단순하지 않고 다양한 특성과 작용을 고려해야 한다”면서 “이에 정신건강의학과의 접근성을 높이는 데 노력하고 있다”고 전했다.

하지만 “정부나 정신건강의학과 외 다른 진료과에서는 무조건 먹는 항우울제를 많이 처방해서 자살률이나 우울증 발병률을 떨어뜨려야 한다고 주장하고 있는데, 우울증 및 정신질환의 특성을 고려하지 않은 의견이라 많이 아쉽다”면서 “다른 진료과에서 항우울제를 사용할 때 정신 치료 및 심리 치료를 동반할 수 있도록 수련을 받도록 하기도 하는데, 실제로는 결국 증상 조절이 되지 않아 이미 많은 치료제를 오랜 기간 투약해 다른 방법을 쓰기 어려워지고 환자는 장기간의 고통에 심신이 크게 망가지는 너무나도 안타까운 경우들을 마주치게 된다”고 지적했다.

이어 “초기 단계의, 경증의 우울장애라면 다른 진료과에서도 동반해 치료가 가능하겠지만, 어느 수준 이상에서는 정신건강의학과 전문의가 치료를 다루도록 해야 한다. 이 점이 정책적으로 뒷받침이 되길 바란다”고 밝혔다.