“부분적으로라도 IL-17A 억제제가 1차 치료제가 되는 것이 순리적이다.”

인터루킨(IL) 17A 억제제들의 경쟁무대가 건선 및 건선관절염에서 강직성 척추염으로 확장된 가운데 1차 치료제 진입을 촉구하는 목소리도 커지고 있다.

한국릴리(대표 알베르토 리바)는 3일, 자사의 IL-17A 억제제 탈츠(성분명 익세키주맙)의 강직성 척추염 급여 확대를 기념, 미디어 세미나를 개최했다.

탈츠는 지난해 10월, 1종 이상의 종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor)에 반응이 불충분하거나, 부작용, 금기 등으로 치료를 중단한 ‘중증의 강직성 척추염’ 환자로 급여범위가 확대됐다.

급여 기준에 따라 16주간 사용 후 평가해 BASDAI가 50% 또는 2(Scale 0-10)이상 감소한 경우, 추가 6개월의 투여를 인정하며, 이후에는 6개월마다 평가해 첫 16주째의 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정한다.

강직성 척추염은 천장 관절염에서 시작, 염증으로 인한 구조적 손상과 이로 인한 염증이 악순환되며 비가역적인 척추 강직으로 이어지는 질환이다.

만 45세 미만의 남성, 특히 만 20세-29세의 남성에서 가장 흔하게 나타나며, 유병률은 대략 0.5% 이내로 추정된다.

과거에는 주로 스테로이드 제제에 의존해 왔으나, 2000년대에 들어서 TNF-α억제제들이 등장하며 염증의 고통에서 벗어날 수 있게 됐다.

그러나 TNF-α억제제로도 한계가 있는 환자들이 적지 않고, 내성으로 인해 새로운 대안이 필요한 환자들이 늘어나면서 대안이 필요했다.

이와 관련, 경희대병원 류마티스내과 홍승재 교수는 "우리나라에서 생물학적제제 사용 경험이 있는 강직성 척추염 환자 중 3분의 1만이 치료를 유지하고 있으며, 40% 정도는 효과가 부족해도 마땅한 대안이 없어 기존 치료를 이어가고 있다"고 지적했다.  

이 가운데 최근에는 인터루킨 억제제들이 TNF-α억제제보다 강력한 효과에 더해 구조적인 송상까지 막을 수 있다는 근거들을 제시하며 새로운 대안으로 떠오르고 있다.

인터루킨 중 IL-17A는 Th17 세포에서 생성되는 만성 염증 유발 사이토카인(cytokine)으로, 뼈의 형성과 항상성 유지를 방해헤 강직성 척추염 환자의 염증 반응과 뼈 재구성에 악영향을 미친다.

따라서 IL-17A 억제제는 염증 반응은 물론 척추의 구조적 손상을 동시에 막아 척추 강직으로의 진행을 예방할 수 있다.

탈츠의 급여 확대는 이전에 생물학적제제 사용 경험이 없는 강직성 척추염 환자를 대상으로 위약 및 TNF-α억제제의 대표주자인 휴미라(성분명 아달리무맙)와 비교한 COAST-V 및 이전 생물학적제제 실패 환자를 대상으로 위약과 비교한 COAST-W 연구가 근거가 됐다.

특히 COAST-V에서는 치료 16주차에 강직성 척추염 질병 활성도가 40% 이상 개선됐음을 의미하는 ASAS40 반응률이 48%로 18%의 위약은 물론 휴미라의 38%보다 높았다.

현재까지 강직성 척추염에서 ASAS40을 1차 목표로 우월성을 입증한 연구는 탈츠가 유일하다는 것이 사측의 설명이다.

뿐만 아니라 COAST-W에서도 탈츠의 16주차 ASAS 40이 25.4%로 위약군의 12.5%보다 높았으며, 두 연구 모두 16주차 이후 52주까지 탈츠 투약군의 ASAS40이 꾸준하게 상승했다.

이와 관련, 홍승재 교수는 “강직성척추염은 주로 30세 이전에 발병해 이환 기간이 길다 보니 척추나 요추 등 관절과 심장, 피부, 눈 등 장기로 침범하고 심리적으로도 불면증과 만성피로, 우울증 등 여러 가지 문제를 발생시킨다”면서 “덴마크 연구에 의하면 ASAS40를 달성한 환자는 그렇지 않은 환자보다 불면증과 만성피로, 우울증 등 삶의 질도 크게 개선됐다”고 설명했다.

이어 “이전의 강직성 척추염 관련 연구에서는 질별활성도가 20%정도 개선되는 것을 의미하는 ASAS20을 기준으로 했지만, 탈츠는 과감하게 ASAS40을 1차 목표로 정했다”며 “현재까지 강직성 척추염에서 ASAS40를 1차 목표로 우월성을 입증한 연구는 탈츠가 유일하다”고 의미를 부여했다.

아울러 “IL-17경쟁약물인 코센틱스(성분명 세쿠키누맙, 노바티스)와 비교해 IL-17A와의 친화도가 높아 적은 용량으로도 동일한 효과를 얻을 수 있어 기존 약보다 개선된 효과를 보인다”면서 “최근 코센틱스의 확대된 허가 용량(300mg)과 탈츠(80mg)가 비슷한 효과를 보일 것으로 생각된다”고 밝혔다.

뿐만 아니라 "초기 로딩 간격도 2주로, 매주 투약해야 하는 코센틱스보다 환자나 의사의 편의성이 높아서 환자의 복약순응도가 높아지는 결과로 이어진 것 같다"고 평가했다.

두 건의 임상에서 연구 기간인 52주까지 꾸준하게 ASAS40 반응률이 상승한 것은 복약순응도가 높았기 때문이라는 설명이다.

다만, 강력한 임상연구에서 확인된 강력한 근거에도 불구하고 IL-17A 억제제들은 여전히 TNF-α억제제 이후로 급여 범위가 제한되어 있다.

이와 관련 홍 교수는 “TNF-α억제제들이 20년 정도 사용되면서 경험이 많이 쌓인 반면, IL-17A 억제제들은 사용 경험이 부족해 급여기준이 그렇게 설정됐다”고 설명했다.

그러나 “하지만 최근에는 유럽 등 해외에서 사용경험이 많이 쌓여 TNF-α억제제와 동일한 레벨로 가야 한다는 개념이 도입되고 있으며, 우리나라도 1, 2차 치료제의 개념 없이 동등한 레벨에서 사용해야 할 필요가 있다”고 지적했다.

특히 “모든 환자에게 1차 치료제로 사용하지 않더라도, IL-17A 억제제는 강직성 척추염에서 흔하게 동반되는 건선과 건선관절염에 TNF-α억제제보다 효과가 아주 좋고, 심부전 등 심혈관질환 환자 등에도 사용할 수 있어 IL-17A 억제제가 가진 특장점을 활용할 수 있는 환자들에게만이라도 1차 치료제로 쓰도록 하는 것이 순리적”이라고 덧붙였다.