“의사들이 조금만 고민하고 실천하면 대부분의 환자들이 목표에 이를 수 있다.”

Q. 이 연구 이전에도 당뇨병 환자의 이상지질혈증 치료 목표 도달률을 분석한 유사한 연구들이 적지 않았습니다. 대한당뇨병학회에서도 꾸준하게 Fact Sheet을 통해 관련 자료를 공개하고 있는데요, 당뇨병 환자를 대상으로 이상지질혈증 치료 목표 도달률을 분석하신 이유가 있을까요?

A. 당뇨병 환자들은 심혈관질환으로 사망하는 빈도가 가장 높습니다. 그리고 최근 연구에 따르면 고혈압과 당뇨병, 이상지질혈증을 단독으로 가지고 있는 환자보다는 두 가지, 세 가지를 동시에 가지고 있는 환자의 비율이 빠르게 늘어나고 있습니다. 당뇨병 환자들 중 고혈압을 동반한 환자, 당뇨병이 있으면서 이상지질혈증이 있는 환자의 비율은 70% 이상이 될 정도입니다. 그렇기 때문에 당뇨병이 있는 경우에는 당뇨병만 치료를 하는 게 아니라, 동반된 질환도 잘 치료하는 것이 중요합니다. 이러한 변화와 개념 아래 과연 당뇨병 환자의 이상지질혈증 치료가 얼마나 잘 되고 있는지를 조사, 연구하게 된 것입니다. 

Q. 이번 연구가 이전의 연구들과 다른 측면 중 하나는 당뇨병 환자를 위험도에 심혈관질환 위험 요인에 따라 분류해 각각의 목표 도달률을 분석했다는 것인데요, 이 같은 분류는 어떤 의미가 있을까요?

A. 당뇨병 환자들을 분류하게 된 이유는 개별 당뇨병 환자들이 가진 질환적 특성이 다르기 때문입니다. 연령, 흡연, 뇌경색/심근경색 등 심혈관질환 병력, 콜레스테롤 수치 등 다양한 변수에 따라 심혈관계 질환의 위험도가 각기 다릅니다. 이러한 경우 심혈관질환 발생 위험도 높아지게 됩니다. 그렇기 때문에 같은 당뇨병이라고 할지라도 어떤 위험인자를 가지고 있는가에 따른 위험도가 서로 다르게 나타납니다. 그래서 우리나라 뿐만 아니라 전세계적으로도 콜레스테롤 수치 조절과 치료의 기준을 개별 목표로 관리하고 있는 상황입니다.

Q. 초고위험군을 다시 표적장기손상 환자들과 죽상경화성 심혈관질환을 경험한 환자들로 구분하셨는데, 이렇게 분석하신 이유가 있을까요

A. 표적장기손상이 있는 환자들, 동반질환이 있던 환자들은 일반 당뇨병 환자와 이상지질혈증 치료 목표치가 다릅니다. 이러한 수치들은 여러 연구 결과들을 통해 잘 나와있지만 실제 임상에서 치료를 하고 있는 의사들이 실제로 체감하는 정도는 이런 연구 결과와는 조금은 다를 수 있습니다. 실제로 심혈관질환 병력이 있으면 좀 더 철저히 콜레스테롤 관리를 하지만, 위험인자 보유 정도만 한 환자라면 좀 덜 타이트하게 관리한다거나 이렇게 각 임상의의 치료 정도가 조금은 다르게 나타날 수 있습니다. 그런 만큼 각 위험인자를 보유한 환자별 이상지질혈증 치료율을 구분해 확인하는 것이 의미가 있다고 봤습니다.

Q. 우리나라 가이드라인은 물론 해외 주요 가이드라인을 함께 적용해 분석하셨습니다. 각각의 가이드라인을 모두 반영한 이유는 무엇이고 어떤 차이가 있을지요?

A. 가이드라인은 모두 근거에 기반한 자료들입니다. 하지만 아쉽게도 우리나라에서는 이런 글로벌 수준의 대규모 가이드라인을 만들 정도의 국내 환자 대상의 임상연구가 많이 진행되지는 못했습니다. 그러다 보니 아무래도 해외보다는 조금 늦게 업데이트되거나 반영되는 경향들이 계속 있어 왔습니다. 또 같은 이유로 한국지질동맥경화학회, 대한당뇨병학회의 치료 가이드라인은 글로벌 대비 목표나 수치 등에 있어 조금 덜 타이트한 측면이 있습니다. 이러한 상황에서 국내 환자들의 치료는 어떤 방향과 목표를 갖고 나아가야 하는 고민이 지속적으로 있어 왔습니다. 아직은 미흡하지만 현재의 상황을 정확히 분석하고 판단하는 것부터가 더 나은 방향으로 나아가기 위한 시작점이라는 생각을 했습니다. 

Q. 이전에 진행된 유사한 연구와 비교하면 그래도 조금 개선됐다는 느낌도 듭니다. 해외의 경우 이탈리아에서는 70mg/dl 아래로 관리된 환자가 거의 없다는 연구 결과도 있었는데, 이번 연구결과를 어떻게 평가해야 할까요?

A. 실제로 최근 10년여 동안에 이상지질혈증 치료와 관련한 약제 사용이 상당히 늘었습니다. 치료 성적도 전체적인 흐름을 보면 그나마 조금씩 나아지는 경향을 보이는 것 같습니다. 매우 고무적인 부분입니다. 그럼에도 불구하고 여전히 목표 수치 달성율에 있어서는 미흡한 결과가 나오고 있어서, 개선이 필요하다고 생각합니다.

Q. 연구 결과에서 흥미로운 지점 중 하나는 죽상경화성 심혈관질환 환자와 표적장기손상 환자의 치료 목표가 동일함에도 불구하고 목표도달률에서는 상당한 차이를 보였다는 것입니다. 어떻게 풀이해야 할까요?

A. (일반인들에게는) 표적장기손상이라는 것이 얼핏 보면 매우 심각한 문제로 느껴질 듯합니다. 표적장기 손상에는 단백뇨, 망막증, 좌심실비대층 등이 포함되는데, 실제 임상의들 입장에서는 그 위중도에 있어 크게 보지 않는 부분입니다. 이러한 경향이 심혈관질환자보다 표적장기손상과 같은 리스크가 있는 환자들에 대한 치료가 조금 덜 타이트하게 이뤄지는 것과 연결되지 않나 생각됩니다. 정확히 모든 의사들의 경향은 아니겠지만 저희의 분석은 그렇습니다. 

Q. 표적장기손상이 있는 환자들이 가이드라인에서 심혈관질환자와 같은 등급으로 분류돼 있다는 것은 그만큼 둘의 위험도가 비슷하다는 근거가 있는 것 아닌가요?

A. 사실 (표적장기손상 환자도) 상당히 위험한 군이 맞습니다. 상당히 위험한 군임에도 현장에서 의사들이 실제로 체감하는 위험도가 그렇게 크지 않을 수 있다고 보는 게 맞겠습니다. 의사들의 경우 현장에서 더욱 심각한 환자들을 지속적으로 보다 보니 감도 자체가 낮을 수 있겠습니다. 

Q. 저조한 목표달성률에 대해 개선이 필요하다고 하셨는데요, 어떤 의미인가요?

A. 사실 엄밀히 말해 치료제만 적절히 잘 선택해 준다면 가장 치료 효과가 높은 질환이 이상지질혈증입니다. 당뇨병의 경우 아무리 좋은 약제를 선택해도 환자가 식사요법을 잘 따라주지 않으면, 목표에 도달하기 어렵습니다. 고혈압도 마찬가지입니다. 하지만 콜레스테롤의 경우 환자의 최초 콜레스테롤 수치와 요인 등에 따라 타깃을 정하고 이에 부합하는 용량의 스타틴을 의사가 잘 선택해 처방한다면 대부분 목표 달성이 가능합니다. 해결 방법이 아주 어렵거나 큰 노력이 필요한 부분도 아니고 목표 도달을 위해 의사들이 용량 조절, 약제 선택 등을 포함해 보다 적극적으로 환자의 입장에서 노력하고 개선해야 하는 부분이라고 생각합니다. 

리피토의 아마데우스 연구에 따르면 당뇨병 환자들을 대상으로 기저 LDL-C 수치에 따라 리피토의 적정 용량을 투약하고 그 결과를 봤는데 환자가 약제 복용만 잘 하면 93%정도가 목표에 도달하는 것을 볼 수 있었습니다. 이는 곧 각 의사들이 환자에게 처방될 용량만 잘 지정하고, 또 목표치에 못 이른다면 용량 증량 등을 적절히 해 준다면 대부분 적절한 관리가 가능하다는 의미입니다. 

이와 관련해 제가 참여했던 다른 연구에서 LDL-C 목표 달성이 안될 경우 어떤 선택을 하는지에 대한 조사를 했습니다. 그 결과 목표에 도달하지 못하면 약 용량을 증량한다 또는 약을 좀 더 강력하게 바꾸거나, 다른 약제를 추가하는 등 적극적이고 이상적인 답변을 대부분 했습니다. 하지만 이 선생님들의 실제 진료 및 처방 차트를 확인한 결과 약제가 전혀 변경되지 않은 케이스가 70% 이상이었습니다. 그만큼 이런 긍정적 방향들이 실제로는 제대로 적용이 되지 않고 있다는 걸 보여주는 결과라고 생각합니다. 하지만 처음부터 환자에게 어떤 약제를 어느 정도 용량을 써서 목표에 도달하게 할 것인지에 대해 잘 고민하고 실천한다면 거의 대부분의 환자들이 목표에 도달하게 할 수 있는 게 콜레스테롤 치료라고 생각합니다.

더불어 대부분의 당뇨병 환자는 LDL-C 수치가 높습니다. 육류를 섭취하는 등 식습관으로 인한 것이 아니라 대부분 몸에서 콜레스테롤이 많이 생성되는 것입니다. 한마디로 스타틴을 통해만이 통제하고 해결 가능한 부분인 겁니다. 이런 상황에서 잠시 스타틴을 복용해서 낮춰진 수치를 보고 약을 끊게 하고 다시 높아지면 또 다시 복용하게 하는 등의 선택은 이상지질혈증의 위험 요소를 전혀 컨트롤하지 못하게 하는 결과가 됩니다. 그러므로 환자를 치료하는 모든 의사들을 포함해 의료계 전체가 콜레스테롤 관리의 이런 기본 틀과 전략을 잘 이해하고 공감대를 갖는 것이 매우 중요하다고 생각합니다.

Q. LDL-C 목표를 낮추는 것이 추세이긴 하지만 해외에서도 목표도달률이 낮다고 알고 있습니다. 혹시 목표 수치 자체가 너무 낮다 보니 도달율도 낮게 나타나는 것은 아닌가요? 너무 이상적인 수치를 제시하고 있는 것은 아닐지요?

A. 목표 자체가 이상적이라기 보다는 여전히 많은 의사들이 콜레스테롤 수치가 너무 낮으면 위험하지 않을까 하는 막연한 두려움이 있다고 생각합니다. 대표적인 지질강하제인 리피토의 경우 국내에는 10mg, 20mg, 40mg, 80mg까지 나와있는데 고용량은 뭔가 위험하지 않을까 하는 선입견이 어느정도는 있었습니다. 하지만 실제 임상에 이런 문제가 실제로 나타난 적은 없었습니다. 

또한 LDL-C가 너무 낮아지면 환자에게 다른 문제가 생기지 않을까 하는 염려도 있습니다. 뇌경색이 있던 신경과 환자들의 LDL-C 수치를 매우 낮은 수준으로 조절했을 때 뇌출혈, 뇌경색의 변화를 연구한 결과에 따르면 뇌경색은 매우 큰 감소 효과를 보였고, 뇌출혈은 미미하게 증가하는 결과가 나타났습니다. 뇌경색이 3배정도 감소하는 이득이 있는 반면, 아주 약간 뇌출혈이 증가하는 문제가 있었던 겁니다. 이런 경우 임상의로서 득과 실을 판단할 필요가 있다고 생각합니다. 아주 약간이지만 뇌출혈이 증가했으니 문제라면 문제겠지만 분명한 큰 이득이 존재한다는 점이 중요합니다. 

더불어 콜레스테롤이 너무 낮으면 콜레스테롤이 우리 몸에서 기본적으로 하는 기능 중 세포막을 형성하고 성호르몬을 만들어주는 등의 긍정적인 부분에 문제가 생기는 것을 염려할 수 있습니다. 하지만 일반적으로 높아진 콜레스테롤 수치를 낮게 치료함으로 인해 발생하는 문제는 없습니다. 한마디로 너무 낮아서 문제가 되지는 않습니다. 그래서 최근에는 콜레스테롤 치료에 자주 통용되는 문구가 ‘the lower, the better’이며, LDL-C 수치는 낮을수록 좋은 것으로 되어 있습니다.

Q. 유럽의 경우 55mg/dl나 그 이상 낮추려고 하고 있습니다. 하지만 현장에서는 여전히 100mg/dl 정도면 충분하다고 생각하고 굳이 70mg/dl, 더 나아가 55mg/dl까지 낮출 필요가 있나 하고 생각하시는 분들도 적지 않습니다.

A. 기존의 연구 결과를 보면 병력이 없는 사람의 LDL-C를 55mg/dl정도까지 낮추면 심혈관질환 발생위험이 없는 것으로 나타났습니다. 이론적이지만 37mg/dl까지 낮추면 다시 재발이 안 되는 등 거의 직선에 가까운 조절량에 따른 심혈관질환 발생 감소가 관찰됐습니다. 그만큼 LDL-C의 조절은 강하에 따른 이득이 분명한 수치입니다. 더 낮추면 직접적인 위험도가 감소한다는 수많은 연구와 결과가 있기 때문입니다. 약제 용량에 따른 약가의 차이가 있는 것도 아니고 100mg/dl보다 낮아졌을 때 밝혀진 확실한 위험이 있는 것도 아니니, 보다 적절한 치료를 충분히 하는 것이 필요하다고 생각합니다. 

Q. 최근 LDL-c 목표에 도달하지 못한 환자에게 사용 가능한 치료 옵션이 늘고 있습니다. 그에 따라 스타틴만으로는 한계가 있다는 지적도 많은데, 스타틴 용량을 늘리는 것 보다 다른 계열의 약제를 더하는 것이 유리하다는 지적입니다. 반면, 교수님께서 진행하신 아마데우스 연구는 ‘대부분의 환자는 스타틴 용량을 조절하는 것만으로 충분하다’는 결론을 담고 있습니다. 

A. 간혹 조절에 큰 어려움을 겪는 환자들이 있습니다. 스타틴 불내성(intolerance)처럼 스타틴 자체가 잘 맞지 않는 환자가 있지만, 그 빈도는 매우 낮습니다. 최고 용량의 스타틴까지 사용해도 조절이 안 되는 경우인데, 사실 흔치 않습니다. 각 선생님들의 환자 케이스에 따라 다르겠지만 제 개인적인 생각으로 1% 미만이라고 생각됩니다. PCSK-9 억제제를 판매 중인 회사 정보에 따르면 우리나라에 스타틴 불내성 환자 비율이 10%가 넘는다고 하지만 그렇게 많다고 생각하지는 않습니다.

Q. 스타틴 불내성 뿐 아니라 고용량 스타틴에 대한 부담도 적지 않은 것 같습니다. 스타틴의 용량을 늘려서 얻을 수 있는 이득보다 부작용이 더 크다는 지적도 있는데요.

A. . 실질적으로 스타틴만큼 다양한 임상연구와 증거를 확보한 약제도 없습니다. 당연히 용량에 대한 연구도 이뤄졌고 고용량이 저용량보다 위험하다는 결론이 난 연구는 없었습니다. 한마디로 고용량에 대한 부담을 가질 필요가 없는 겁니다. 

최근에는 에제티미브가 첨가된 복합제도 많이 나왔습니다. 그런데 저는 그 복합제가 유독 해외 대비 국내에서 많이 사용되고 있다는 생각이 듭니다. 이게 적절한 방향인지에 대한 고민이 됩니다. 대부분의 환자들이 스타틴 용량 조절만으로도 충분한 관리가 가능함에도 복합제 선택이 너무 무분별하게 되는 건 아닌가 합니다. 그리고 이러한 약제들의 문제는 약가에 있습니다. 당연히 질환의 관리와 치료에는 경제성에 대한 고려도 반드시 필요합니다. 

더불어 약효 측면에서도 아토르바스타틴 40mg은 너무 강해서 사용하지 않는 의사들이 아토르바스타틴 10mg과 에제티미브 10mg 복합제는 아무렇지도 않게 사용합니다. 사실 약효만 놓고 본다면 이 복합제는 아토르바스타틴 80mg 정도에 해당하는 강한 약제입니다. 효과와 경제성 등을 환자 입장에서 고려해 볼 필요가 있다고 생각합니다.

그래서 저는 의사들에게 모든 약제들의 지질 강하 효과와 경제성과 함께 환자의 기저 LDL-C 수치와 위험 요소, 기저질환, 그에 따른 목표 수치만 제대로 확인하고 고려해도 첫 스타틴을 통해 (용량 조절 없이도) 제대로 된 관리가 가능하다고 생각합니다. 앞서 말씀드린 것처럼 학회를 포함한 개별 의사들이 좀 더 이런 부분을 인식하고 개선해 나가야 할 부분이라고 생각합니다. 

Q. 다른 한편으로 보면 미국의 가이드라인은 심혈관질환 초고위험군에게 목표 수치가 아니라 ‘고용량 스타틴 또는 스타틴과 에제티미브 병용요법’을 권고하고 있는데요, 그만큼 고용량 스타틴이 안전하며 충분한 효과를 얻을 수 있다는 의미를 담고 있는 것 아닐까요?

A. 고용량 스타틴에 해당하는 리피토 40mg를 오랜 기간 다수 처방해 온 제 경험에 의하면 부작용때문에 사용이 불가했던 케이스는 없었습니다. 의사나 환자 모두 근거 없는 선입견으로 접근하는 것은 지양해야 한다고 생각합니다.  

다만 이런 방향이 바람직한 것은 아니라고 생각합니다. 미국은 검사비도 워낙 비싸고, 미국 의사들의 성향도 작용하는 듯합니다. 강력한 스타틴을 초기에 사용하면 검사나 제반 관리가 필요 없이 바로 LDL-C 관리가 잘 되는 결과를 볼 수 있다고 판단한 것으로 보입니다.  

하지만 환자들의 약제 복용으로 인한 조절 정도와 강하 효과를 주기적으로 확인하고 소통하는 것이 환자의 치료 성적을 더욱 높일 수 있다고 생각합니다. 그런 이유로 미국에서만 이런 방식의 가이드라인이 통용되고 있고, 그 외 나라에서는 처방 후 수치 변화에 근거해 치료를 진행하고 있습니다.

Q. 마지막으로 연구 결과와 관련해서 정책적으로나 의료계에서 변화가 필요한 부분에 대한 제언을 부탁드리겠습니다.

A. 우리나라는 과거 콜레스테롤 치료에 있어서 2004년 정도까지 LDL-C가 아닌 총 콜레스테롤을 기준으로 치료하는 국가였습니다. OECD 국가 중에서 마지막 두 나라 중 하나였습니다. 그러다가 LDL-C 기준으로 바뀌게 되었고, 최근에는 점점 더 나아지고 있습니다. 예전에 있던 삭감 이슈도 거의 없고요. 이렇게 환경은 나아졌으니 의사들도 좀 더 적극적인 치료에 임해야 합니다. 이를 위해 지질동맥경화학회, 당뇨병학회 등에서 더 노력해야 할 부분이 있고, 우리 의사들도 좀 더 노력해야 한다고 생각합니다. 

무엇보다 의사들이 (목표 수치 등에 있어) 공동의 목표를 갖고 같은 목소리로 환자에게 지속적인 목소리를 전달해 모든 환자들이 혼동없이 같은 치료를 받을 수 있는 환경이 구축돼야 한다고 생각합니다. 같은 환자를 대상으로 서로 다른 치료를 결정하는 것은 환자들의 질환 관리와 치료에 대한 불확신으로 연결됩니다. 그래서 환자들이 민간요법이나 건강식품 등에 현혹된다고 생각하고요.

실제로 이제는 약가도 정말 많이 저렴해져서 경제적으로나 치료 효과에 있어서나 약으로 관리하는 것보다 좋은 건 없습니다. 모두 연구를 통해 입증된 증거에 의한 것입니다. 이를 개선하기 위해 환자를 탓할 게 아니라 의사들이, 또 학회가 더욱 노력을 해야 하고, 지질 치료에 대한 인식 자체도 크게 개선돼야 한다고 생각합니다.