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최종편집 2021-03-03 06:38 (수)
당뇨병 환자 이상지질혈증 관리, 의사부터 노력해야
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당뇨병 환자 이상지질혈증 관리, 의사부터 노력해야
  • 의약뉴스 송재훈 기자
  • 승인 2021.02.01 06:08
  • 댓글 0
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가톨릭대학교 부천성모병원 김성래 교수
▲ 최근 국내외 주요 이상지질혈증 진료 지침은 환자를 심혈관질환 위험에 따라 보다 세분화하고 그에 맞춰 보다 강력한 치료를 권고하고 있다. 이 가운데 지난해 10월, 온라인으로 개최된 아시아 오세아니아 내분비학술대회-서울국제내분비학술대회(AOCE-SICEM 2020)에서는 심혈관질환 (초)고위험군으로 분류되는 제2형 당뇨병 환자들의 LDL-c 목표 도달률을 국내외 주요 가이드라인별로 분석한 연구 결과가 발표돼 주목을 받았다. 이에 의약뉴스는 이 연구의 교신저자, 가톨릭대학교 부천성모병원 김성래 교수(현 대한당뇨병학회 총무이사)를 만나 연구의 배경과 그 결과가 시사하는 의미를 조명했다.
▲ 최근 국내외 주요 이상지질혈증 진료 지침은 환자를 심혈관질환 위험에 따라 보다 세분화하고 그에 맞춰 보다 강력한 치료를 권고하고 있다. 이 가운데 지난해 10월, 온라인으로 개최된 아시아 오세아니아 내분비학술대회-서울국제내분비학술대회(AOCE-SICEM 2020)에서는 심혈관질환 (초)고위험군으로 분류되는 제2형 당뇨병 환자들의 LDL-c 목표 도달률을 국내외 주요 가이드라인별로 분석한 연구 결과가 발표돼 주목을 받았다. 이에 의약뉴스는 이 연구의 교신저자, 가톨릭대학교 부천성모병원 김성래 교수(현 대한당뇨병학회 총무이사)를 만나 연구의 배경과 그 결과가 시사하는 의미를 조명했다.

 

“의사들이 조금만 고민하고 실천하면 대부분의 환자들이 목표에 이를 수 있다.”

최근 국내외 주요 이상지질혈증 진료 지침은 환자를 심혈관질환 위험에 따라 보다 세분화하고 그에 맞춰 보다 강력한 치료를 권고하고 있다.

저밀도 지단백 콜레스테롤(LDL-c) 농도를 극한까지 낮춘 연구들이 꾸준하게 긍정적인 결과를 이끌어내면서 ‘LDL은 낮을수록 좋다’는 공감대가 형성되고 있는 것.

특히 제2형 당뇨병 환자 가운데 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD)이나 표적장기손상(TOD) 또는 심혈관질환 위험요인이 있는 환자들은 심혈관질환 ‘초고위험군’으로 분류, LDL-c 치료목표를 보다 더 엄격하게 제시하고 있는 것이 최근 국내외 주요 가이드라인의 공통적인 움직임이다.

심지어 최근에는 LDL-c 목표를 수치로 제시하는 것이 아니라 “최대한 낮추라”고 깔끔하게 정리하는 목소리까지 나오고 있다.

그만큼 LDL-c를 극한까지 낮추는 것에 대한 충분한 근거와 함께 이를 실현할 강력한 치료 옵션들이 확보됐다는 의미다.

그러나 아직까지 임상 현장에서의 괴리감은 상당하다. 여전히 LDL-c를 일정 수준 이하로 낮추는 것에 부담감을 토로하는 목소리들이 적지 않다.

오히려 가이드라인이 따라가기 버거울 정도로 LDL-c를 더 강력하게 낮춰야 한다는 근거들이 늘어가고 있지만, 실제 환자들의 목표 도달률은 크게 개선되지 않고 있는 이유다.

이 가운데 지난해 10월, 온라인으로 개최된 아시아 오세아니아 내분비학술대회-서울국제내분비학술대회(AOCE-SICEM 2020)에서는 심혈관질환 (초)고위험군으로 분류되는 제2형 당뇨병 환자들의 LDL-c 목표 도달률을 국내외 주요 가이드라인별로 분석한 연구 결과가 발표돼 주목을 받았다.

'한국인 제2형 당뇨병 환자의 저밀도 지단백 콜레스테롤(LDL-C) 치료 현황: 최근의 이상지질혈증 관리 지침과의 비교(ACHIEVEMENT OF LOW DENSITY LIPOPROTEIN CHOLESTEROL (LDL-C) TARGETS IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES IN REAL-WORLD EVIDENCE FROM KOREA: COMPARISON WITH RECENT GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA)'라는 제하의 이 연구에서는 보다 엄격해진 유럽과 미국은 물론, 이들에 비해 상대적으로 유연한 국내 가이드라인에 비추더라도 LDL-c 목표도달률이 턱없이 낮다는 사실을 재확인했다.

날로 엄격해져 가는 국내외 가이드라인과 달리 답보상태에 머물고 있는 임상 현실의 괴리를 다시 한 번 확인한 것. 

이에 의약뉴스는 AOCE-SCIEM 2020 우수포스터상을 수상한 이 연구의 교신저자, 가톨릭대학교 부천성모병원 김성래 교수(현 대한당뇨병학회 총무이사)를 만나 연구의 배경과 그 결과가 시사하는 의미를 조명했다.

인터뷰에 응한 김 교수는 연구 결과를 소개하며 학회와 의사가 먼저 바뀌어야 한다고 역설했다. 

굳이 비용부담이 큰 치료옵션이 아니라 하더라도, 스타틴의 용량을 조절하는 것만으로 대부분의 환자들을 치료 목표로 이끌 수 있음에도 불구하고 목표 도달률이 저조한 이유에는 의사들이 소극적인 처방도 한몫을 하고 있다는 자성의 목소리다.

 

▲ 최근 국내외 가이드라인에서는 심혈관질환 고위험군의 LDL-c 수치를 보다 강력하게 낮추도록 권고하고 있다. 이 가운데 김 교수는 '한국인 제2형 당뇨병 환자의 저밀도 지단백 콜레스테롤(LDL-C) 치료 현황: 최근의 이상지질혈증 관리 지침과의 비교(ACHIEVEMENT OF LOW DENSITY LIPOPROTEIN CHOLESTEROL (LDL-C) TARGETS IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES IN REAL-WORLD EVIDENCE FROM KOREA: COMPARISON WITH RECENT GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA)'라는 제하의 이 연구에 참여, 보다 엄격해진 유럽과 미국은 물론, 이들에 비해 상대적으로 유연한 국내 가이드라인에 비추더라도 LDL-c 목표도달률이 턱없이 낮다는 사실을 재확인했다.
▲ 최근 국내외 가이드라인에서는 심혈관질환 고위험군의 LDL-c 수치를 보다 강력하게 낮추도록 권고하고 있다. 이 가운데 김 교수는 '한국인 제2형 당뇨병 환자의 저밀도 지단백 콜레스테롤(LDL-C) 치료 현황: 최근의 이상지질혈증 관리 지침과의 비교(ACHIEVEMENT OF LOW DENSITY LIPOPROTEIN CHOLESTEROL (LDL-C) TARGETS IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES IN REAL-WORLD EVIDENCE FROM KOREA: COMPARISON WITH RECENT GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA)'라는 제하의 이 연구에 참여, 보다 엄격해진 유럽과 미국은 물론, 이들에 비해 상대적으로 유연한 국내 가이드라인에 비추더라도 LDL-c 목표도달률이 턱없이 낮다는 사실을 재확인했다.

◇당뇨병 환자 70% 이상이 이상지질혈증 동반, 위험요인ㆍ가이드라인 따른 목표 도달률 분석
당뇨병은 그 자체로 심혈관질환의 주요 위험요인이다. 이에 국내외 주요 가이드라인에서는 당뇨병이 있는 경우 일단 고위험군으로 분류하고, 죽상경화성 심혈관질환이나 표적장기손상 등 추가적인 심혈관질환 위험요인에 따라 LDL-c 목표를 보다 엄격하게 제시하고 있다.

우리나라에서는 당뇨병에 더해 추가적인 심혈관질환 위험요인이 있는 초고위험군의 경우 치료목표를 70mg/dL로 제시하고 있으며, 유럽에서는 심혈관질환 위험 요인 중에서도 표적장기손상이나 3가지 이상의 심혈관질환 위험 요인이 있는 경우에는 죽상경화성 심혈관질환 환자와 함께 55mg/dL이하로 낮추도록 목표를 강화했다.

이 가운데 이번 연구는 국내 15개 주요 병원에서 당뇨병 유병 기간이 20년 이상인 2000명의 환자 코호트를 2019년 1월부터 12월까지 1년 동안 추적, 국내외 주요 가이드라인에 따른  LDL-c 목표 도달률을 분석했다.

사실 이 연구 외에도 당뇨병 환자의 LDL-c 목표 도달률을 분석한 리얼월드 데이터는 적지 않다. 

그럼에도 불구하고 이 같은 연구가 반복되고 있다는 것은 그만큼 당뇨병 환자에서 이상지질혈증 관리가 중요하다는 의미이기도 하거니와, 다른 한 편으로는 아직은 가야 할 길이 멀다는 방증일 터다.

 

Q. 이 연구 이전에도 당뇨병 환자의 이상지질혈증 치료 목표 도달률을 분석한 유사한 연구들이 적지 않았습니다. 대한당뇨병학회에서도 꾸준하게 Fact Sheet을 통해 관련 자료를 공개하고 있는데요, 당뇨병 환자를 대상으로 이상지질혈증 치료 목표 도달률을 분석하신 이유가 있을까요?

A. 당뇨병 환자들은 심혈관질환으로 사망하는 빈도가 가장 높습니다. 그리고 최근 연구에 따르면 고혈압과 당뇨병, 이상지질혈증을 단독으로 가지고 있는 환자보다는 두 가지, 세 가지를 동시에 가지고 있는 환자의 비율이 빠르게 늘어나고 있습니다. 당뇨병 환자들 중 고혈압을 동반한 환자, 당뇨병이 있으면서 이상지질혈증이 있는 환자의 비율은 70% 이상이 될 정도입니다. 그렇기 때문에 당뇨병이 있는 경우에는 당뇨병만 치료를 하는 게 아니라, 동반된 질환도 잘 치료하는 것이 중요합니다. 이러한 변화와 개념 아래 과연 당뇨병 환자의 이상지질혈증 치료가 얼마나 잘 되고 있는지를 조사, 연구하게 된 것입니다. 

이전에도 유사한 연구는 있었지만, 이 연구에서는 심혈관질환 위험도에 따라 세분화된 진료지침을 반영, 그에 따른 목표도달률을 각각의 가이드라인에 따라 분석, 이전의 연구들과는 다른 길을 걸었다. 

연구에 포함된 환자 중 24.7%는 죽상경화성 심혈관질환을 경험한 환자였고, 25.5%는 표적장기손상이 있는 환자였다.

여기에 더해 고혈압, 흡연, 관상동맥질환 가족력 등 다른 심혈관질환 위험요인이 있는 환자들을 더하면 전체 환자 중 절대 다수가 국내외 가이드라인에서 보다 보다 강력하게 LDL-c를 낮춰야 하는 ‘초고위험군’이었다.

 

Q. 이번 연구가 이전의 연구들과 다른 측면 중 하나는 당뇨병 환자를 위험도에 심혈관질환 위험 요인에 따라 분류해 각각의 목표 도달률을 분석했다는 것인데요, 이 같은 분류는 어떤 의미가 있을까요?

A. 당뇨병 환자들을 분류하게 된 이유는 개별 당뇨병 환자들이 가진 질환적 특성이 다르기 때문입니다. 연령, 흡연, 뇌경색/심근경색 등 심혈관질환 병력, 콜레스테롤 수치 등 다양한 변수에 따라 심혈관계 질환의 위험도가 각기 다릅니다. 이러한 경우 심혈관질환 발생 위험도 높아지게 됩니다. 그렇기 때문에 같은 당뇨병이라고 할지라도 어떤 위험인자를 가지고 있는가에 따른 위험도가 서로 다르게 나타납니다. 그래서 우리나라 뿐만 아니라 전세계적으로도 콜레스테롤 수치 조절과 치료의 기준을 개별 목표로 관리하고 있는 상황입니다.

한 발 더 나아가 이번 연구에서는 당뇨병 환자를 치료 목표(LDL-c 목표)에 맞춰 고위험군(다른 위험요인 없이 당뇨병만 있는 경우)과 초고위험군(당뇨병 이와의 심혈관질환이 있는 경우)로 단순하게 구분한 것이 아니라 각각의 위험요인을 따로 분석해 그 결과를 비교했다. 

단백뇨, 좌심실 비대, 망막병증 등 표적장기손상 환자는 물론 고혈압, 흡연, 가족력 등 심혈관질환 위험 요인이 있는 환자들이 죽상경화성 심혈관질환을 경험한 환자들보다 가볍게 여겨지고 있는 임상 현실이 반영된 설계다.

 

Q. 초고위험군을 다시 표적장기손상 환자들과 죽상경화성 심혈관질환을 경험한 환자들로 구분하셨는데, 이렇게 분석하신 이유가 있을까요

A. 표적장기손상이 있는 환자들, 동반질환이 있던 환자들은 일반 당뇨병 환자와 이상지질혈증 치료 목표치가 다릅니다. 이러한 수치들은 여러 연구 결과들을 통해 잘 나와있지만 실제 임상에서 치료를 하고 있는 의사들이 실제로 체감하는 정도는 이런 연구 결과와는 조금은 다를 수 있습니다. 실제로 심혈관질환 병력이 있으면 좀 더 철저히 콜레스테롤 관리를 하지만, 위험인자 보유 정도만 한 환자라면 좀 덜 타이트하게 관리한다거나 이렇게 각 임상의의 치료 정도가 조금은 다르게 나타날 수 있습니다. 그런 만큼 각 위험인자를 보유한 환자별 이상지질혈증 치료율을 구분해 확인하는 것이 의미가 있다고 봤습니다.

뿐만 아니라 이번 연구에서는 목표도달률을 국내 진료지침에서 나아가 유럽(유럽심장학회/유럽동맥경화학회) 및 미국(미국당뇨병학회) 가이드라인과도 비교하는 수고를 더했다.

단계적으로 LDL-c를 낮춰가고 있는 국내 가이드라인과 달리 미국과 유럽에서는 LDL-c를 극한으로 낮춘 연구결과들을 적극적으로 반영하고 있다. 다시 말해 앞으로 우리나라가 가야 할 길에 비춰 임상의 현주소를 조명하고자 한 의도로 풀이된다.

 

Q. 우리나라 가이드라인은 물론 해외 주요 가이드라인을 함께 적용해 분석하셨습니다. 각각의 가이드라인을 모두 반영한 이유는 무엇이고 어떤 차이가 있을지요?

A. 가이드라인은 모두 근거에 기반한 자료들입니다. 하지만 아쉽게도 우리나라에서는 이런 글로벌 수준의 대규모 가이드라인을 만들 정도의 국내 환자 대상의 임상연구가 많이 진행되지는 못했습니다. 그러다 보니 아무래도 해외보다는 조금 늦게 업데이트되거나 반영되는 경향들이 계속 있어 왔습니다. 또 같은 이유로 한국지질동맥경화학회, 대한당뇨병학회의 치료 가이드라인은 글로벌 대비 목표나 수치 등에 있어 조금 덜 타이트한 측면이 있습니다. 이러한 상황에서 국내 환자들의 치료는 어떤 방향과 목표를 갖고 나아가야 하는 고민이 지속적으로 있어 왔습니다. 아직은 미흡하지만 현재의 상황을 정확히 분석하고 판단하는 것부터가 더 나은 방향으로 나아가기 위한 시작점이라는 생각을 했습니다. 

▲ 연구 결과, 특히 표적장기손상 등 심혈관질환 위험요인이 있는 초고위험군 당뇨병 환자의 LDL-c 목표 도달률이 극히 낮은 것으로 나타났다.
▲ 연구 결과, 특히 표적장기손상 등 심혈관질환 위험요인이 있는 초고위험군 당뇨병 환자의 LDL-c 목표 도달률이 극히 낮은 것으로 나타났다.

◇목표도달률, ASCVD 환자 55.2% vs TOD 환자 34.9%...실망스러운 성적표
연구 결과는 예상을 크게 벗어나지 않았다. 국내 가이드라인에 비춰 심혈관질환 위험요인이 없는 당뇨병 환자의 목표(LDL-c 100mg/dL 이하) 도달률은 72.6%, 죽상경화성 심혈관질환이 있는 환자는 55.2%로 절반 이상이 목표(LDL-c 70mg/dL 이하)에 도달했으나, 표적장기손상이나 다른 심혈관질환 위험요인이 있는 환자의 목표(LDL-c 70mg/dL 이하) 도달률은 34.9%에 불과했다.

유럽의 가이드라인과 비교하면, 표적장기손상이나 다른 심혈관질환 위험요인이 없지만 당뇨 유병률이 10년 이상인 환자의 목표(LDL-c 70mg/dL 이하) 도달률은 25.6%, 죽상경화성 심혈관질환이 있는 환자의 목표(55mg/dL 이하) 도달률은 26.6%로 그나마 25%를 상회했지만, 표적장기손상이 있거나 3가지 이상의 심혈관질환 위험요인이 있는 경우 목표(55mg/dL 이하) 도달률은 15.7%에 그쳤다.

나아가 죽상경화성 심혈관질환이 있거나 40세 이상에서 표적장기손상 또는 다른 심혈관질환이 있는 경우를 초고위험군으로 분류, 고용량 스타틴이나 에제티미브/스타틴 복합제를 사용하도록 한 미국 가이드라인에 비춰서도 목표 도달률은 15.5%에 불과했다.

이전에 진행된 연구와 비교하면 죽상경화성 심혈관질환이 있는 환자들의 치료 성적은 그나마 조금씩 개선되어가는 모습이지만, 표적장기손상 환자의 치료성적은 턱없이 부족한 현실이 계속되고 있다.
 

Q. 이전에 진행된 유사한 연구와 비교하면 그래도 조금 개선됐다는 느낌도 듭니다. 해외의 경우 이탈리아에서는 70mg/dl 아래로 관리된 환자가 거의 없다는 연구 결과도 있었는데, 이번 연구결과를 어떻게 평가해야 할까요?

A. 실제로 최근 10년여 동안에 이상지질혈증 치료와 관련한 약제 사용이 상당히 늘었습니다. 치료 성적도 전체적인 흐름을 보면 그나마 조금씩 나아지는 경향을 보이는 것 같습니다. 매우 고무적인 부분입니다. 그럼에도 불구하고 여전히 목표 수치 달성율에 있어서는 미흡한 결과가 나오고 있어서, 개선이 필요하다고 생각합니다.

Q. 연구 결과에서 흥미로운 지점 중 하나는 죽상경화성 심혈관질환 환자와 표적장기손상 환자의 치료 목표가 동일함에도 불구하고 목표도달률에서는 상당한 차이를 보였다는 것입니다. 어떻게 풀이해야 할까요?

A. (일반인들에게는) 표적장기손상이라는 것이 얼핏 보면 매우 심각한 문제로 느껴질 듯합니다. 표적장기 손상에는 단백뇨, 망막증, 좌심실비대층 등이 포함되는데, 실제 임상의들 입장에서는 그 위중도에 있어 크게 보지 않는 부분입니다. 이러한 경향이 심혈관질환자보다 표적장기손상과 같은 리스크가 있는 환자들에 대한 치료가 조금 덜 타이트하게 이뤄지는 것과 연결되지 않나 생각됩니다. 정확히 모든 의사들의 경향은 아니겠지만 저희의 분석은 그렇습니다. 

Q. 표적장기손상이 있는 환자들이 가이드라인에서 심혈관질환자와 같은 등급으로 분류돼 있다는 것은 그만큼 둘의 위험도가 비슷하다는 근거가 있는 것 아닌가요?

A. 사실 (표적장기손상 환자도) 상당히 위험한 군이 맞습니다. 상당히 위험한 군임에도 현장에서 의사들이 실제로 체감하는 위험도가 그렇게 크지 않을 수 있다고 보는 게 맞겠습니다. 의사들의 경우 현장에서 더욱 심각한 환자들을 지속적으로 보다 보니 감도 자체가 낮을 수 있겠습니다. 

 

▲ 김 교수는 2013년, 스타틴만으로도 당뇨병 환자의 90% 이상이 LDL-c 목표에 도달할 수 있었다는 아마데우스(AMADEUS) 연구를 발표한 바 있다. 김 교수가 만족스럽지 못한 치료 성적을 두고 먼저 임상현장의 의사들이 인식을 개선해야 한다고 역설한 배경이기도 하다.
▲ 김 교수는 2013년, 스타틴만으로도 당뇨병 환자의 90% 이상이 LDL-c 목표에 도달할 수 있었다는 아마데우스(AMADEUS) 연구를 발표한 바 있다. 김 교수가 만족스럽지 못한 치료 성적을 두고 먼저 임상현장의 의사들이 인식을 개선해야 한다고 역설한 배경이기도 하다.


◇이상지질혈증, 적절한 처방으로 목표 달성 가능...의료진 인식개선 필요
이 연구에 앞서 김 교수는 2013년, 스타틴만으로도 당뇨병 환자의 90% 이상이 LDL-c 목표에 도달할 수 있었다는 아마데우스(AMADEUS) 연구를 발표한 바 있다.

국내 18개 기관, 440명의 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 진행된 이 연구에서는 환자의 상태에 따라 리피토(성분명 아토르바스타틴, 비아트리스) 10~40mg를 사용하고 경우에 따라서는 2배 증량이 가능하도록 했다.

그 결과 목표에 도달하지 못했던 상당수의 환자들이 용량증가를 통해 목표에 도달할 수 있었으며, 부작용 발현율은 용량별로 큰 차이를 보이지 않았다.

김 교수가 만족스럽지 못한 치료 성적을 두고 먼저 임상현장의 의사들이 인식을 개선해야 한다고 역설한 배경이기도 하다.

 

Q. 저조한 목표달성률에 대해 개선이 필요하다고 하셨는데요, 어떤 의미인가요?

A. 사실 엄밀히 말해 치료제만 적절히 잘 선택해 준다면 가장 치료 효과가 높은 질환이 이상지질혈증입니다. 당뇨병의 경우 아무리 좋은 약제를 선택해도 환자가 식사요법을 잘 따라주지 않으면, 목표에 도달하기 어렵습니다. 고혈압도 마찬가지입니다. 하지만 콜레스테롤의 경우 환자의 최초 콜레스테롤 수치와 요인 등에 따라 타깃을 정하고 이에 부합하는 용량의 스타틴을 의사가 잘 선택해 처방한다면 대부분 목표 달성이 가능합니다. 해결 방법이 아주 어렵거나 큰 노력이 필요한 부분도 아니고 목표 도달을 위해 의사들이 용량 조절, 약제 선택 등을 포함해 보다 적극적으로 환자의 입장에서 노력하고 개선해야 하는 부분이라고 생각합니다. 

 

리피토의 아마데우스 연구에 따르면 당뇨병 환자들을 대상으로 기저 LDL-C 수치에 따라 리피토의 적정 용량을 투약하고 그 결과를 봤는데 환자가 약제 복용만 잘 하면 93%정도가 목표에 도달하는 것을 볼 수 있었습니다. 이는 곧 각 의사들이 환자에게 처방될 용량만 잘 지정하고, 또 목표치에 못 이른다면 용량 증량 등을 적절히 해 준다면 대부분 적절한 관리가 가능하다는 의미입니다. 

 

이와 관련해 제가 참여했던 다른 연구에서 LDL-C 목표 달성이 안될 경우 어떤 선택을 하는지에 대한 조사를 했습니다. 그 결과 목표에 도달하지 못하면 약 용량을 증량한다 또는 약을 좀 더 강력하게 바꾸거나, 다른 약제를 추가하는 등 적극적이고 이상적인 답변을 대부분 했습니다. 하지만 이 선생님들의 실제 진료 및 처방 차트를 확인한 결과 약제가 전혀 변경되지 않은 케이스가 70% 이상이었습니다. 그만큼 이런 긍정적 방향들이 실제로는 제대로 적용이 되지 않고 있다는 걸 보여주는 결과라고 생각합니다. 하지만 처음부터 환자에게 어떤 약제를 어느 정도 용량을 써서 목표에 도달하게 할 것인지에 대해 잘 고민하고 실천한다면 거의 대부분의 환자들이 목표에 도달하게 할 수 있는 게 콜레스테롤 치료라고 생각합니다.

 

더불어 대부분의 당뇨병 환자는 LDL-C 수치가 높습니다. 육류를 섭취하는 등 식습관으로 인한 것이 아니라 대부분 몸에서 콜레스테롤이 많이 생성되는 것입니다. 한마디로 스타틴을 통해만이 통제하고 해결 가능한 부분인 겁니다. 이런 상황에서 잠시 스타틴을 복용해서 낮춰진 수치를 보고 약을 끊게 하고 다시 높아지면 또 다시 복용하게 하는 등의 선택은 이상지질혈증의 위험 요소를 전혀 컨트롤하지 못하게 하는 결과가 됩니다. 그러므로 환자를 치료하는 모든 의사들을 포함해 의료계 전체가 콜레스테롤 관리의 이런 기본 틀과 전략을 잘 이해하고 공감대를 갖는 것이 매우 중요하다고 생각합니다.

Q. LDL-C 목표를 낮추는 것이 추세이긴 하지만 해외에서도 목표도달률이 낮다고 알고 있습니다. 혹시 목표 수치 자체가 너무 낮다 보니 도달율도 낮게 나타나는 것은 아닌가요? 너무 이상적인 수치를 제시하고 있는 것은 아닐지요?

A. 목표 자체가 이상적이라기 보다는 여전히 많은 의사들이 콜레스테롤 수치가 너무 낮으면 위험하지 않을까 하는 막연한 두려움이 있다고 생각합니다. 대표적인 지질강하제인 리피토의 경우 국내에는 10mg, 20mg, 40mg, 80mg까지 나와있는데 고용량은 뭔가 위험하지 않을까 하는 선입견이 어느정도는 있었습니다. 하지만 실제 임상에 이런 문제가 실제로 나타난 적은 없었습니다. 

 

또한 LDL-C가 너무 낮아지면 환자에게 다른 문제가 생기지 않을까 하는 염려도 있습니다. 뇌경색이 있던 신경과 환자들의 LDL-C 수치를 매우 낮은 수준으로 조절했을 때 뇌출혈, 뇌경색의 변화를 연구한 결과에 따르면 뇌경색은 매우 큰 감소 효과를 보였고, 뇌출혈은 미미하게 증가하는 결과가 나타났습니다. 뇌경색이 3배정도 감소하는 이득이 있는 반면, 아주 약간 뇌출혈이 증가하는 문제가 있었던 겁니다. 이런 경우 임상의로서 득과 실을 판단할 필요가 있다고 생각합니다. 아주 약간이지만 뇌출혈이 증가했으니 문제라면 문제겠지만 분명한 큰 이득이 존재한다는 점이 중요합니다. 

 

더불어 콜레스테롤이 너무 낮으면 콜레스테롤이 우리 몸에서 기본적으로 하는 기능 중 세포막을 형성하고 성호르몬을 만들어주는 등의 긍정적인 부분에 문제가 생기는 것을 염려할 수 있습니다. 하지만 일반적으로 높아진 콜레스테롤 수치를 낮게 치료함으로 인해 발생하는 문제는 없습니다. 한마디로 너무 낮아서 문제가 되지는 않습니다. 그래서 최근에는 콜레스테롤 치료에 자주 통용되는 문구가 ‘the lower, the better’이며, LDL-C 수치는 낮을수록 좋은 것으로 되어 있습니다.

▲ 한국이상지질혈증학회 Fact Sheet에 따르면, IMPROVE-IT 연구 결과가 발표된 이후 우리나라에서도 에제티미브 병용요법의 비중이 가파르게 증가하고 있다. 그러나 김 교수는 이같은 변화가 과도한 측면이 있다고 지적했다. 스타틴 용량조절만으로 충분하다는 판단이다.
▲ 한국이상지질혈증학회 Fact Sheet에 따르면, IMPROVE-IT 연구 결과가 발표된 이후 우리나라에서도 에제티미브 병용요법의 비중이 가파르게 증가하고 있다. 그러나 김 교수는 이같은 변화가 과도한 측면이 있다고 지적했다. 스타틴 용량조절만으로 충분하다는 판단이다.

◇스타틴 용량 조절만으로 충분...고용량에 막연한 두려움 떨쳐야
지난 2019년 말, 당시 한국화이자제약(현 비아트리스)에서는 의사들을 대상으로 흥미로운 설문조사를 진행했다.

해외 가이드라인이 보다 엄격한 LDL-c 관리를 요구하면서 70mg/dL을 넘어 55mg/dL까지 목표가 높아지자 임상 현장의 전문의들에게 ‘적절하다고 생각하는 LDL-c 수치’를 설문한 것.

그 결과 날로 높아지는 치료 목표와는 달리, 대부분의 전문의들은 심혈관질환 위험요인이 있는 환자라 하더라도 70mg/dL~100mg/dL 정도면 만족한다고 답했고, 상당수는 100mg/dL 이하로 유지되면 치료옵션을 변경하지 않겠다고 답했다.

이론적으로는 ‘LDL은 낮을수록 좋다’는 공감대가 형성되고 있는 것과 달리, 임상 현장에서는 적극적인 치료에 부담감을 느끼는 시선이 여전하다는 의미다.

그러나 김 교수는 LDL-c와 심혈관질환의 위험은 정비례 관계에 있다며, 강하에 따른 이득은 분명한 사실이라고 역설했다.

 

Q. 유럽의 경우 55mg/dl나 그 이상 낮추려고 하고 있습니다. 하지만 현장에서는 여전히 100mg/dl 정도면 충분하다고 생각하고 굳이 70mg/dl, 더 나아가 55mg/dl까지 낮출 필요가 있나 하고 생각하시는 분들도 적지 않습니다.

A. 기존의 연구 결과를 보면 병력이 없는 사람의 LDL-C를 55mg/dl정도까지 낮추면 심혈관질환 발생위험이 없는 것으로 나타났습니다. 이론적이지만 37mg/dl까지 낮추면 다시 재발이 안 되는 등 거의 직선에 가까운 조절량에 따른 심혈관질환 발생 감소가 관찰됐습니다. 그만큼 LDL-C의 조절은 강하에 따른 이득이 분명한 수치입니다. 더 낮추면 직접적인 위험도가 감소한다는 수많은 연구와 결과가 있기 때문입니다. 약제 용량에 따른 약가의 차이가 있는 것도 아니고 100mg/dl보다 낮아졌을 때 밝혀진 확실한 위험이 있는 것도 아니니, 보다 적절한 치료를 충분히 하는 것이 필요하다고 생각합니다. 

Q. 최근 LDL-c 목표에 도달하지 못한 환자에게 사용 가능한 치료 옵션이 늘고 있습니다. 그에 따라 스타틴만으로는 한계가 있다는 지적도 많은데, 스타틴 용량을 늘리는 것 보다 다른 계열의 약제를 더하는 것이 유리하다는 지적입니다. 반면, 교수님께서 진행하신 아마데우스 연구는 ‘대부분의 환자는 스타틴 용량을 조절하는 것만으로 충분하다’는 결론을 담고 있습니다. 

A. 간혹 조절에 큰 어려움을 겪는 환자들이 있습니다. 스타틴 불내성(intolerance)처럼 스타틴 자체가 잘 맞지 않는 환자가 있지만, 그 빈도는 매우 낮습니다. 최고 용량의 스타틴까지 사용해도 조절이 안 되는 경우인데, 사실 흔치 않습니다. 각 선생님들의 환자 케이스에 따라 다르겠지만 제 개인적인 생각으로 1% 미만이라고 생각됩니다. PCSK-9 억제제를 판매 중인 회사 정보에 따르면 우리나라에 스타틴 불내성 환자 비율이 10%가 넘는다고 하지만 그렇게 많다고 생각하지는 않습니다.


그럼에도 불구하고 최근 시장의 흐름은 고용량의 스타틴보다 에제티미브 병용요법을 선호하는 경향이 강하다.

실제로 한국지질동맥경화학회에 따르면, 2015년 에제티미브/스타틴 복합제의 안전성과 유효성을 분석한 IMPROVE-IT 결과가 NEJM 게재된 이후 두 가지 이상의 지질강하제를 복용하는 환자들이 크게 늘어나고 있으며, 복합제들이 대거 출시된 2016년 이후로는 성장폭이 배가되고 있다.

심지어 지난해에는 에제티미브/스타틴 복합제 시장 규모가 5000억 선에 다가섰고(UBIST), 이 가운데 11개 품목(브랜드 기준)이 블록버스터(연매출 100억 이상)에 등극했다.

반면, 스타틴의 처방량 중 70% 이상을 10mg이 차지하고 있으며 20mg의 비중도 20%를 웃돌고 있다. 90% 이상이 10mg과 20mg으로 처방하고 있다는 의미다. 스타틴 용량 증량의 부담을 에제티미브 병용으로 해결하고 있다는 의미로 풀이된다. 

그러나 김 교수는 이 같은 시장의 흐름이 과도한 측면이 있다고 분석했다. 스타틴 용량 조절로 충분하게 관리할 수 있는 환자들을 너무 무분별하게 복합제로 이끌고 있다는 지적이다.

Q. 스타틴 불내성 뿐 아니라 고용량 스타틴에 대한 부담도 적지 않은 것 같습니다. 스타틴의 용량을 늘려서 얻을 수 있는 이득보다 부작용이 더 크다는 지적도 있는데요.

A. . 실질적으로 스타틴만큼 다양한 임상연구와 증거를 확보한 약제도 없습니다. 당연히 용량에 대한 연구도 이뤄졌고 고용량이 저용량보다 위험하다는 결론이 난 연구는 없었습니다. 한마디로 고용량에 대한 부담을 가질 필요가 없는 겁니다. 

 

최근에는 에제티미브가 첨가된 복합제도 많이 나왔습니다. 그런데 저는 그 복합제가 유독 해외 대비 국내에서 많이 사용되고 있다는 생각이 듭니다. 이게 적절한 방향인지에 대한 고민이 됩니다. 대부분의 환자들이 스타틴 용량 조절만으로도 충분한 관리가 가능함에도 복합제 선택이 너무 무분별하게 되는 건 아닌가 합니다. 그리고 이러한 약제들의 문제는 약가에 있습니다. 당연히 질환의 관리와 치료에는 경제성에 대한 고려도 반드시 필요합니다. 

 

더불어 약효 측면에서도 아토르바스타틴 40mg은 너무 강해서 사용하지 않는 의사들이 아토르바스타틴 10mg과 에제티미브 10mg 복합제는 아무렇지도 않게 사용합니다. 사실 약효만 놓고 본다면 이 복합제는 아토르바스타틴 80mg 정도에 해당하는 강한 약제입니다. 효과와 경제성 등을 환자 입장에서 고려해 볼 필요가 있다고 생각합니다.

 

그래서 저는 의사들에게 모든 약제들의 지질 강하 효과와 경제성과 함께 환자의 기저 LDL-C 수치와 위험 요소, 기저질환, 그에 따른 목표 수치만 제대로 확인하고 고려해도 첫 스타틴을 통해 (용량 조절 없이도) 제대로 된 관리가 가능하다고 생각합니다. 앞서 말씀드린 것처럼 학회를 포함한 개별 의사들이 좀 더 이런 부분을 인식하고 개선해 나가야 할 부분이라고 생각합니다. 

Q. 다른 한편으로 보면 미국의 가이드라인은 심혈관질환 초고위험군에게 목표 수치가 아니라 ‘고용량 스타틴 또는 스타틴과 에제티미브 병용요법’을 권고하고 있는데요, 그만큼 고용량 스타틴이 안전하며 충분한 효과를 얻을 수 있다는 의미를 담고 있는 것 아닐까요?

A. 고용량 스타틴에 해당하는 리피토 40mg를 오랜 기간 다수 처방해 온 제 경험에 의하면 부작용때문에 사용이 불가했던 케이스는 없었습니다. 의사나 환자 모두 근거 없는 선입견으로 접근하는 것은 지양해야 한다고 생각합니다.  

 

다만 이런 방향이 바람직한 것은 아니라고 생각합니다. 미국은 검사비도 워낙 비싸고, 미국 의사들의 성향도 작용하는 듯합니다. 강력한 스타틴을 초기에 사용하면 검사나 제반 관리가 필요 없이 바로 LDL-C 관리가 잘 되는 결과를 볼 수 있다고 판단한 것으로 보입니다.  

 

하지만 환자들의 약제 복용으로 인한 조절 정도와 강하 효과를 주기적으로 확인하고 소통하는 것이 환자의 치료 성적을 더욱 높일 수 있다고 생각합니다. 그런 이유로 미국에서만 이런 방식의 가이드라인이 통용되고 있고, 그 외 나라에서는 처방 후 수치 변화에 근거해 치료를 진행하고 있습니다.

Q. 마지막으로 연구 결과와 관련해서 정책적으로나 의료계에서 변화가 필요한 부분에 대한 제언을 부탁드리겠습니다.

A. 우리나라는 과거 콜레스테롤 치료에 있어서 2004년 정도까지 LDL-C가 아닌 총 콜레스테롤을 기준으로 치료하는 국가였습니다. OECD 국가 중에서 마지막 두 나라 중 하나였습니다. 그러다가 LDL-C 기준으로 바뀌게 되었고, 최근에는 점점 더 나아지고 있습니다. 예전에 있던 삭감 이슈도 거의 없고요. 이렇게 환경은 나아졌으니 의사들도 좀 더 적극적인 치료에 임해야 합니다. 이를 위해 지질동맥경화학회, 당뇨병학회 등에서 더 노력해야 할 부분이 있고, 우리 의사들도 좀 더 노력해야 한다고 생각합니다. 

 

무엇보다 의사들이 (목표 수치 등에 있어) 공동의 목표를 갖고 같은 목소리로 환자에게 지속적인 목소리를 전달해 모든 환자들이 혼동없이 같은 치료를 받을 수 있는 환경이 구축돼야 한다고 생각합니다. 같은 환자를 대상으로 서로 다른 치료를 결정하는 것은 환자들의 질환 관리와 치료에 대한 불확신으로 연결됩니다. 그래서 환자들이 민간요법이나 건강식품 등에 현혹된다고 생각하고요.

 

실제로 이제는 약가도 정말 많이 저렴해져서 경제적으로나 치료 효과에 있어서나 약으로 관리하는 것보다 좋은 건 없습니다. 모두 연구를 통해 입증된 증거에 의한 것입니다. 이를 개선하기 위해 환자를 탓할 게 아니라 의사들이, 또 학회가 더욱 노력을 해야 하고, 지질 치료에 대한 인식 자체도 크게 개선돼야 한다고 생각합니다. 

흔히 조절이 잘 되지 않은 질환을 주제로 인터뷰를 진행하면 질환에 대한 인식 개선의 필요성과 환자의 복약 순응도, 그리고 이를 해결하기 위한 소통의 노력을 주문하는 경우가 일반적이다.

사실 이상지질혈증 목표 도달률이 낮은 이유에 대해서도 환자들의 잘못을 따지는 목소리가 적지 않다.

가장 강력한 효과와 탄탄한 근거를 가진, 그러면서도 값싼 스타틴을 두고 비싸면서도 근거는 부족한 건기식을 더 신뢰하는 환자들, 식이조절의 중요성을 강조해도 생활습관을 바꾸지 못하는 환자들을 탓하는 목소리다.

그러나 김 교수는 같은 결과를 두고 의사로서 자성의 목소리부터 냈다. 의사들이 조금만 더 고민하고 적절하게 처방하면, 경우에 따라 한 차례 정도 증량하는 것만으로도 충분하게 이상지질혈증을 조절할 수 있다는 지적이다.

“의사들이, 학회가 먼저 노력해야 한다”는 것이 그의 총평이다.
 


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