최근 건국대병원은 의료기관과 지역 보건소 등 지역사회간 유기적인 협력을 통해 국민생활밀착형으로 노인건강을 관리하는 서비스 모델을 개발했다.

이 모델은 GSC-10(Geriatric screening for care-10)을 통해 노인에게 빈번하게 발생하는 10가지 문제(인지장애, 우울, 섬망, 다약제복용, 이동기능저하, 연하곤란, 영양불량, 요실금, 변실금, 통증)를 확인하는 것으로 의료진과 보호자, 환자 등등 비의료인이 의료기관의 진료실과 입원 병동, 응급실을 비롯해 보건소, 가정에서 노인에게 자주 발생하는 문제를 조기에 찾아낼 수 있게 했다.

건국대병원 가정의학과 최재경 교수는 최근 기자와 만난 자리에서 노인건강 관리 서비스 ‘퇴원 후 연계’ 모델을 연구한 배경과 관련 사업들에 대한 이야기를 자세히 설명했다.

◆커뮤니티케어 관련 사업, 통합·소통으로 시너지효과 내야

이번 연구는 한국보건산업진흥원의 보건의료기술연구개발사업 지원 연구 과제인 ‘한국형 486 model기반 국민생활밀착형 노인 건강관리서비스 체계 개발’의 일환으로 진행됐고, 세계적인 학술지 BMC Geriatrics에 지난달 게재됐다.

입원 48시간 이내 GSC-10을 실시, 이를 바탕으로 개별화된 치료와 퇴원, 퇴원 이후의 계획을 수립할 수 있다. 환자가 퇴원 후 입원 전 거주했던 공간인 커뮤니티로 이동한 경우에도 스스로와 가족들이 노인에게 빈번히 발생하는 10가지 문제를 점검하고 관리할 수 있도록 방안을 제시한 것이 특징이다.

건국대병원은 해당 모델을 적용해 내원 환자가 오면 첫 번째 선별평가에서 간단한 질문을 하고 거기에 이상이 있다고 하면 추가적인 평가를 통해 타과들과 상의를 한다. 

퇴원 이후에는 광진구 보건소에 환자 질병 상황을 전달하고 지속적인 관리를 위해 교육을 진행했다. 이후 해당 환자를 추적 관찰하면서 관리하는 시스템이다. 
 
최재경 교수는 “노인 환자의 건강관리 부분을 살펴보다보니 병원에선 관리를 하면 되지만 퇴원 이후엔 어떻게 되는건가라는 의문이 들었다”며 “사실 병원이라는 곳은 환자를 잘 치료하고 관리한 뒤, 퇴원하면 마무리되는 곳인데, 퇴원 후 지역사회에 돌아간 환자들을 보니, 입원해 있을 때 좋아졌던 기능들이 퇴원 이후 더 떨어져 있는 걸 발견했다”고 밝혔다.

최 교수는 “이래선 안되겠다는 생각이 들어 퇴원 후 연계를 다른 나라에서 어떻게 하는지 가이드라인, 지침 등을 찾아보게 됐고, 우리나라에는 퇴원 후 연계와 관련된 부분이 없다는 걸 알게 됐다”며 “그래서 퇴원 후 연계(care transition)’ 임상진료지침을 개발하게 됐고, 이를 통해 퇴원 후 연계 모델까지 나아가게 된 것”이라고 전했다.

이번 모델 등 관련 정부 사업이나 연구를 진행하면서 최 교수는 각 사업 간의 통합이나 소통이 이뤄지지 않은 점, 즉 정책적인 컨트롤타워가 부족하다는 점을 지적했다.

최 교수가 진행한 ‘퇴원 후 연계’ 모델은 결국 커뮤니티케어의 한 부분이라고 할 수 있는데, 지난 2018년 하반기 정부가 정책 추진을 선언한 커뮤니티케어가 공공병원, 지자체에서 진행하는 관련 사업들이 각자 따로 놀면서 뚜렷한 발전이 보이지 않는 것.

최 교수는 “퇴원 후 지역사회 연계가 되면 사망율, 재입원율 감소와 일차의료 강화로 인한 효율적 의료체계 구축 등의 효과성은 널리 알려졌다”며 “그러나 사업들이 모두 분절적으로 존재한다”고 전했다.

이어 그는 “보건, 복지 등 각각의 전문가들이 여러 군데 많다. 이를 통합해 중복 부분은 합치고 부족한 부분을 메꾸는 작업이 있어야 시너지가 날 것”이라며 “상호 간 네트워킹이 필요하다”고 지적했다.

정부도 커뮤니티케어 모델 구축을 위해 추진 중인 ‘통합돌봄 선도사업’의 최대 난점이 보건의료인 간 협업이라고 지적하고 있고, 의료계 내부에서도 커뮤니티케어가 방문진료로 넘어가고 있다며 이견이 나오고 있다. 

최 교수는 “퇴원후 연계 임상진료지침에 이어 국민생활밀착형 노인 건강관리서비스 개발은 의료기관에서 커뮤니티까지 노인 건강관리 서비스의 모델의 표준화”라며 “각각의 자리에서 만들어지는 이런 지침들이 정책적으로 잘 버무려지기를 기대한다”고 강조했다. 

◆사스, 신종플루, 메르스에 이어 코로나19까지...퇴원 후 연계 시스템 중요

2000년대 이후 우니라나는 5년 주기로 사스, 신종플루, 메르스, 코로나19까지 감염병 사태가 발생하고 있다.

특히 이번 코로나19의 경우, 현재진행형으로 28일 기준으로 확진자가 명을 넘어가 지역사회 감염이 본격화된 상황이다.

사망자 역시도 두 자리 숫자를 기록한 가운데 대다수가 면역력이 떨어지고 연령이 높은 사람으로 알려져 병원 퇴원 후 65세 이상 환자에 관리에 관한 관심도 높아지고 있다. 

최재경 교수는 “위기경보가 ‘심각’단계까지 갔다는 것은 전염병이 창궐 직전이며, 지역사회 감염이 시작된 것인데 예방도 예방이지만, 기존의 만성질환과 병을 관리하는 것이 무엇보다 중요하다”고 밝혔다.

이어 그는 “코로나 바이러스도 치료과정에서 줄어들 수도 있지만, 상황에 따라 다시 활성화되어 재감염이 발생할 수 있다”며 “그렇기 때문에 격리해제 후에도 능동감시를 진행해야 한다”고 전했다.

코로나19 바이러스에 대한 정보가 아직 부족한 상황에서 검사결과 음성판정 격리해제 이후 감염 사례가 나오면서 2차, 3차 감염이 우려되는 상황이다. 

특히 격리 해제 이후 요양병원이나 요양소로 이동하는 경우, 그룹 전체가 위험에 직면할 수 있다. 다른 질환으로 병원을 방문해 지역사회로 돌아가는 경우에도 추후관리가 필요하다는 것이다. 

최 교수는 “이 같은 모델은 노인환자들이 병원 치료 이후 퇴원해 더 나빠지거나 다른 문제나 재입원하는 경우가 생기면서 의문을 가졌고 적절한 치료에 대한 고민 끝에 퇴원 이후의 관리가 중요하다는 점에서 시작했다”고 지적했다.

이어 그는 “건국대병원이 2011년부터 노인친화병원 인증을 받은 이후, 고민 끝에 미국의 486모델을 세부적인 부분에서 우리나라에 맞게 바꾸었고 커뮤니티케어 사업과 맞물려 이를 활용하고자 한다”고 덧붙였다.