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상근인력 허위신고한 요양병원, 과징금 ‘정당’법원, 거짓청구 확인...현지조사 대상기간 확장 가능
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발행 2019.05.04  06:31:50
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사회복지사와 무급휴가 중인 간호사를 상근인력으로 신고한 요양병원에 내려진 과징금 및 환수처분 등 행정처분이 정당하다는 법원의 판결이 나왔다.

서울고등법원은 최근 의사 A씨가 보건복지부, 국민건강보험공단을 상대로 제기한 과징금부과처분 취소 등 소송에서 원고의 청구를 모두 기각한 원심 판결을 그대로 유지했다.

건보공단은 A씨가 운영하고 있는 B요양병원에 대해 2014년 11월경 현지확인을 실시했다. 현지확인 결과, B병원이 사회복지사가 상근했다고 허위 신고한 후 필요인력으로 산정해 요양급여비용을 부당하게 청구했다는 사실을 확인했고, 건보공단은 복지부에 현지조사를 의뢰했다.

복지부는 지난 2015년 11월, 2014년 4월부터 2014년 6월까지, 2015년 6월부터 2015년 8월까지 총 6개월을 대상으로 현지조사를 실시했는데, 조사 도중 기간을 2012년 9월부터 2015년 8월까지 총 3년으로 확장했다. 이는 사회복지사 상근인력 허위 신고 이외에도 또 다른 허위신고가 있을 것이라는 의심에 의한 것.

조사 결과, B병원은 사회복지사 B씨가 2014년 1월 2일∼21일까지 상근(실제로 3일 출근)한 것으로 신고한 사실이 밝혀졌다. 또 무급휴가 중인 간호사가 근무한 사실이 없음에도 상근인력으로 신고하고, 간호등급을 높게 받아 요양급여비용을 청구한 사실도 추가적으로 확인됐다.

이에 복지부는 B병원이 요양급여비용 9309만 3880원, 의료급여비용 2338만 200원을 부당하게 받았다고 판단하고 부당청구에 따른 과징금을 요양급여비용에 대해 2억 7928만 1640원, 의료급여비용에 대해 4676만 400원을 각각 부과했다.

건보공단은 국민건강보험법 제57조 제1항에 근거해 A요양병원에 9292만 500원의 요양급여비용을 환수하겠다는 결정을 통보했다.

그러자 A씨는 “현지조사 당시 조사명령서상 조사대상기간은 '최근 진료비 청구시점에서 최근 1년간'으로 명시돼 있었으므로 2014년 4월∼6월까지로 돼있고, 나머지 기간은 별도의 현지조사 당시 이미 행정조사가 이뤄졌음에도 중복되는 현지조사를 시행했다”며 “별도의 현지조사 당시 확보한 내용은 새로운 증거에 해당하지 않으므로 행정조사기본법 제15조 제1항에서 규정한 예외적 중복조사 허용 요건을 충족하지 못해 위법하다”고 주장했다.

또 그는 “당초 현지조사는 사회복지사에 국한된 것이고, 조사대상 기간을 확장하기 이전에는 간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등적용에 관한 문제점이 전혀 파악되지 않았다”며 “복지부가 조사대상 기간을 자의적으로 확장한 것은 요양기관 현지조사 지침을 위반한 것”이라고 말했다.

그는 “이 사건 세부사항 고시 및 관련 규정에서는 단순히 무급휴가자라는 이유로 간호인력 산정에서 배제된다는 규정이 존재하지 않기 때문에 무급휴가를 다녀왔다는 이유로 간호인력 산정에서 배제될 수 없다”면서 소를 제기했다.

1심 재판부는 A씨의 손을 들어주지 않았다.

1심 재판부는 “요양기관 현지조사 지침은 조사과정 중 고의의 혹은 지속적인 거짓·부당청구가 있었음이 확인되고, 그로 인해 조사대상 기간 이전 시점에서의 거짓·부당청구가 있었다는 의심이 들거나 개연성이 있는 경우라면 최근 지급된 진료분을 기준으로 최대 3년의 범위에서 소급해 조사대상 기간을 확대할 수 있다”며 “이 사건 현지조사의 당초 조사대상기간 내에서 사회복지사에 관한 고의의 거짓청구가 확인된 이상, 복지부는 지침의 규정 내용에 따라 조사대상기간을 3년으로 확장할 수 있다”고 밝혔다.

이어 재판부는 “간호 인력 산정대상에 포함되는 휴가자는 ‘1월 미만의 유급휴가자’에 한정되기 때문에, B병원 간호사들은 ‘1월 미만의 무급휴가자’는 간호 인력 산정대상에 포함되지 않는다”고 판당했다.

1심 판결에 불복한 A씨는 항소를 제기했으나 2심 재판부의 판단은 1심과 같았다.

2심 재판부는 “이 사건 별도 현지조사의 조사명령서에서는 ‘제출(검사)자료;로 ’개설관련 운영 자료 일체, 인력 현황 및 운영 자료 일체, 식당운영 자료 일체‘를 명시하고 있으나, 이 사건 현지조사의 조사명령서에서는 ’국민건강보험법 시행규칙 제58조, 의료급여법 시행규칙 제11조 등에 의한 서류 및 기타 조사에 필요한 관계자료‘로 제출(검사)자료를 한정적으로 명시하고 있다”고 밝혔다.

재판부는 이어, “이 사건 별도 현지조사는 복지부 의료기관정책과와 건보공단이, 현지조사는 복지부 보험평가과와 건강보험심사평가원이 각 담당했다”며 “이 사건 별도 현지조사는 복지부 의료기관정책과에서 사무장병원 여부를 조사하기 위한 요양병원 특별점검의 일환이었다는 피고들의 주장에 충분히 수긍이 가고, 별도 현지조사는 현지조사와 목적, 방법, 구체적인 검토대상 등의 측면에서 상이하다고 볼 것”이라고 판시했다.

재판부는 “1심 판결은 정당하므로, 원고의 항소는 모두 이유가 없어 이를 기각한다”고 덧붙였다.

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의약뉴스 강현구 기자  |  cyvaster@newsmp.com

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