요양병원과 요양시설을 같은 건물에서 운영하는 점을 이용, 근무인력과 입소자를 섞어 장기요양급여비용을 편취한 사회복지법인이 거액의 환수 폭탄을 맞았다.
서울고등법원은 최근 A사회복지법인이 국민건강보험공단을 상대로 제기한 장기요양급여비용 환수결정취소 소송에서 건보공단의 환수처분을 인정한 원심 판결을 그대로 유지했다.
A사회복지법인은 같은 건물에서 노인장기요양보험법에 따른 노인요양시설인 B요양시설(3층 일부, 4층, 5층)과 국민건강보험법에 따른 C요양병원(1층, 2층, 3층 일부)을 운영하고 있다.
지난 2016년 5월경 해당 지방자치단체는 B요양시설에 대해 2013년 4월∼2016년 3월을 조사대상기간으로 정해 현지조사를 실시하고 장기요양급여비용을 부당하게 청구한 사실을 확인했다.
이에 국민건강보험공단은 요양보호사 16명이 C요양병원에서 간병인으로 근무하면서 B요양시설에는 근무하지 않거나 일부 시간만 근무했음에도 근무시간을 부풀려서 신고했고, 물리치료사는 근무시간을 사실과 다르게 신고해 인력배치기준을 위반했음에도 감산 없이 장기요양급여비용을 청구했다고 지적했다.
또 등급외자 환자들이 B요양시설에 입소해 생활했으나 입소자로 신고하지 않고, 또 다른 입소자들이 요양시설에서 생활하고 있었음에도 C요양병원 입원 환자로 요양급여비용을 청구하고 B요양시설 입소자로 신고하지 않았다.
이 밖에 또 다른 환자는 C요양병원에 입원해 B요양원 생활하지 않았음에도 B요양원에 입소해 싱활한 것처럼 사실과 다르게 급여비용을 청구해 지급받았다면서 2016년 9월 A법인에 대해 장기요양급여비용 21억 5492만 5860원을 환수하기로 한다고 통보했다.
이에 A법인은 “B요양시설 소속인 물리치료사는 월 160시간 근무를 충족했고, 근무시간 중 C요양병원 환자들에게 물리치료를 한 시간을 공제하더라도 월 160시간의 근무시간을 충족시켰다며 인력배치기준을 위반하지 않았다”고 주장했다.
또 “요양보호사들은 B요양시설과 C요양병원에 소속돼 각자가 소속된 기관에서 월 160시간 근무를 하되, 나머지 초과 근무시간은 입소자들과 환자들의 편의를 위해 근무 장소를 바꾸지 않고 품앗이 형태로 근무해 결과적으로 전체 요양보호사들이 월 160시간 이상 일을 한 것으로 봐야 한다”고 강조했다.
그러면서 “C요양병원에 입원한 환자에게 요양보호 서비스를 받을 수 있도록 배려했을 뿐 B요양시설 입소자로 신고해 장기요양급여비용을 청구한 적이 없다”면서 소를 제기했다.
1심 재판부는 A법인의 손을 들어주지 않았다.
1심 재판부는 “노인복지법에서 정한 인력배치기준은 전문종사자로부터 수급자에게 적합한 양질의 서비스를 제공하게 하는 것으로, 명시적 규정이 있지 않은 이상 필수인력인 전문종사자에게 다른 직종이나 기관의 일을 겸해 근무시간을 인력배치기준상 근무시간으로 인정할 수는 없다고 할 것”이라며 “B요양원 소속 물리치료사가 근무한 물리치료실은 C요양병원 건물 1층에 있었고, C요양병원 입원 환자에게도 물리치료 업무를 수행했으며, 요양원 근무 70%, 요양병원 근무 30%가 인정된다”고 밝혔다.
이어 재판부는 “요양보호사 16명이 C요양병원에서 간병인 업무를 수행했고, B요양시설에서 요양보호사로 근무하지 않았거나, 월 기준 근무시간 중 일부 시간만을 근무했음에도 이와 달리 신고했다”며 “품앗이 형태로 요양보호사들의 월평균 근무시간을 충족했더라도 인력배치기준을 위반했다는 결과에는 아무런 영향이 없다”고 전했다.
또한 재판부는 “A법인이 두 기관을 같은 건물에서 운영한다고 하더라도 시설 및 인력의 배치와 입소자 및 입원 환자의 관리는 엄격하게 구별돼 운영될 필요가 있다”며 “건보공단의 환수 처분 결정은 적법하다”고 판단했다.
1심 판결에 불복한 A법인은 항소를 제기했지만 2심 재판부의 판단은 1심과 같았다.
2심에서 A법인은 “현지조사 당시 현장조사서를 제시하지 않는 등 행정조사기본법이 정한 사전통지절차를 위반했다”고 주장했다.
또 “이 사건 처분의 근거가 된 ‘장기요양급여 산정기준 등에 관한 세부사항’은 ‘직원의 근무형태에 관계없이 직원 1인의 월 근무시간이 160시간 이상인 경우 1인으로 계산하고 이 경우 직원 1인이 160시간을 초과한 시간을 다른 사람의 근무시간으로 계산하지 않는다’고 규정하고 있다”며 “이 사건 처분의 근거가 된 이 사건 공고는 상위법령에서 예측할 수 없는 것으로서 상위법령의 위임없이 규정된 것이거나 위임의 범위를 벗어난 것으로 무효”라고 지적했다.
2심 재판부는 “이 사건 현지조사는 2016년 5월 9일 개신된 이후, 2016년 5월 12일 및 5월 17일 두 차례에 걸쳐 조사기간이 연장됐다. 지자체장은 연장 당시 A법인에게 조사기간이 연장됐다는 내용의 통지서 및 조사명령서를 첨부한 ‘장기요양기관 현지조사 주요 변경사항’을 통지했으므로, 이 문서의 제시를 통해 현지조사에 관련사항 등이 A법인에게 고지된 것으로 보인다”고 판시했다.
재판부는 이어, “이 사건 고시는 상위법령의 위임사항을 구체적으로 정했고, 이 사건 공고는 고시로 위임받은 사항 중 인력배치기준 판단을 위한 세부기준을 정한 것에 불과하다”며 “상위법령을 통해 차례대로 위임돼 예측할 수 있는 범위 내에서 장기요양급여비용 계산 시의 인력배치기준에 관한 세부기준으로서 직원 1인당 근무시간 산정방법을 정하고 있는 것이므로, 이 사건 공고가 상위 법령의 위임한계를 벗어난 것이라 보기 어렵다”고 덧붙였다.
