요양병원에서 이뤄지는 의료행위는 노인성질환·만성질환으로 인해 ‘장기요양’이 필요한 입원환자를 대상으로 하는 경우가 대부분이다.
그런데 우리나라 진료비 지불방식의 기본인 ‘행위별수가제(Fee-for-Service)’는 급성기 질환 위주로 짜여 있는데다 과다진료 등으로 불필요한 비용지출을 야기할 수 있어 장기요양환자에 적용하기에는 한계가 있다.
이를 고려한 당국은 2008년 1월 ‘일당 정액수가’를 도입했다. 여기에는 요양병원환자는 급성기병원 환자에 비해 의학적 상태가 안정되고 있고, 의료적 서비스 부분에서 비급여가 거의 없어 포괄형 수가를 적용하기에 적합하다는 판단이 배경이 됐다. 일당정액제는 정해진 금액 내에서 서비스를 제공하기 때문에 비용통제가 가능하다.
이에 따라 요양병원의 경우 진료형태가 입원이냐 외래냐에 따라 다른 진료비 지불방식이 적용된다.
입원 진료비의 경우 ‘7개(15개 중분류) 환자군별 일당정액수가’를 기본으로 하고, 여기에 ‘의사·간호사 확보에 따른 차등적 입원료 가산(인력가산)’, ‘별도산정(행위별수가)’ 등을 합산해 산정한다.
일당정액수가는 해당 진료에 필요한 요양급여 각 항목의 점수와 약제·치료재료의 비용을 합산해 증세의 경중도(輕重度) 구분에 따른 1일당 상대가치점수로 산정한다. 정액수가와 별도로 산정 가능한 ‘특정 항목’으로는 △식대 △CT, MRI △전문재활치료 △혈액투석 및 혈액투석액 △복막투석액 △전문의약품 등이 있다.
하지만 입원환자라 하더라도 ▲입원 6일 이내에 퇴원한 환자 ▲낮병동 입원환자 ▲한의과 입원환자 ▲치과 입원환자 등에는 예외적으로 행위별수가를 적용한다. 또한, 장기환자의 입원기간 중 ▲폐렴 치료기간 ▲패혈증 치료기간 ▲중환자실 입원기간 ▲외과적 수술 및 관련 치료에 해당하는 ‘특정 기간’에 대해서도 행위별수가를 적용한다.
외래 진료비에 대해서는 행위별수가가 적용된다.
한편, 정부는 재활의료전달체계 정립을 위해 의료기관 종별 중 ‘요양병원’을 ‘병원’으로 전환하는 방안을 추진 중이다. 정책안이 확정·시행되면 재활의료기관으로 지정받고자 하는 요양병원은 종별 전환을 해야 한다.
종별 전환하는 요양병원은 ‘환자군별 상대가치 점수에 따른 정액수가’, ‘인력가산’ 등으로 산정하는 현행 수가체계에서 입원료·행위료·재료대로 구분되는 행위별수가체계로 옮겨야 할 전망이다.
이를 놓고는 “요양병원 입장에서는 손해가 발생할 가능성이 크다”는 우려가 많다.
