'문재인 케어'라고 불리는 정부의 건강보험 보장성 강화로 인해, ‘상급종합병원으로의 환자쏠림현상’이 더욱 가속화될 것으로 전망되는 가운데, 이에 대한 해결책은 결국 ‘의료전달체계 개편’이었다.
대한중소병원협회(회장 정영호)는 지난 9일 ‘2018국제병원의료산업박람회’에서 ‘상급종합병원 환자 쏠림 가속화에 따른 병원계 대책 마련을 위한 정책 토론회’를 개최했다.
이날 토론회에서 서울의대 김윤 교수는 ‘상급종합병원 환자쏠림 해소를 위한 의료전달체계 개편 방안’이란 발제를 통해 상급종합병원의 환자 쏠림을 해소할 수 있는 유일한 해법으로 의료전달체계 개편을 꼽았다.
김윤 교수는 “상급종합병원에 대한 현재 인식은 ‘잘난 병원’인데 이를 권역거점병원, 지역의료의 리더 역할로 바꿔야한다”면서 상급종합병원 지정기준도 ▲중증진료와 전달체계 ▲교육 ▲연구기능을 포괄적으로 평가하는 등 개편, 확대해야한다는 의견이다.
김 교수는 의료기관 유형별로 진료비를 차등 지급하는 방안을 내놨는데 1, 2차 의료기관을 진료 성격에 따라 유형을 구분하고 그에 합당한 수가를 책정했다. 또 동네의원은 내과, 가정의학과, 소아청소년과, 산부인과, 일반과 등 흔한 질환을 두루 진료하는 1차 진료의원과 그밖에 전문과목이지만 외래진료를 하는 전문의원으로 나눴다.
2차 의료기관도 단과 전문병의원과 급성기 종합병원으로 구분했다.
단과 전문병의원은 정형외과, 안과, 이비인후과 등 1차 진료 이외 전문과목 중 외래와 수술을 주로 하는 (입원)전문의원이고 급성기 종합병원은 흔히 말하는 중소병원으로 병원급 의료기관부터 100~300병상, 300병상 이상의 종합병원까지 이에 해당한다.
3차 의료기관은 급성기 종합병원으로 권역거점병원, 상급종합병원으로 구분했다.
또한 김윤 교수는 전국민의 골든타임을 보장하자는 취지에서 지역거점병원 육성의 일환으로 인건비 등 재정지원을 주장했다.
그는 “인건비 등 재정지원을 통한 공급 적정화가 매우 중요한 요소로, 응급의료기금을 통해 지역거점병원에 의사, 간호사 등 인건비 30%를 지원하거나 기존 외상센터 인건비 지원을 100%에서 30%까지 줄이고 대신 지원범위를 간호사 인건비나 수가를 인상해주는 방안을 검토할 것을 제안한다”고 밝혔다.
관절, 안과, 대장항문, 접합, 주산기 등 일정 수준 이상의 단과병원을 전문병원으로 인정하고 수가를 신설 혹은 가산하는 방안과 함께 재활병원의 경우 수가를 신설하고 절대평가를 통해 전문병원에 의료질지원금 확대 지원을 통해 전문병원을 육성하자는 제안을 했다.
여기에 김윤 교수는 병상총량제를 도입, 병상공급 과잉지역에 신규 의료기관 진입 장벽을 높이는 방안을 내놨다.
김 교수는 “인허가권을 보건복지부 장관으로 환원해 공급과잉지역에 대한 기준을 마련하고, 양적 공급과 공급구조를 모두 고려해 지정과 인허가를 내야한다”며 “신규 병원 설립기준을 종합병원은 300병상 이상, 전문병원은 100병상 이상으로 둘 필요가 있다”고 전했다.
이어 그는 “다만 의료취약지는 설립 기준을 오히려 완화하는 등 지역별로 달리 적용해야한다”며 “경영 한계에 봉착한 중소병원에는 한시적 퇴출 및 인수합병을 허용해야한다”고 말했다.
그는 이어 “보장성 강화를 통해 환자 쏠림 및 과잉진료를 부추기고 수가인상은 원가만 높여 수가 인상효과를 상쇄하는 부작용이 있다”며 “의료전달체계 개편 없는 의료정책은 어렵다”고 지적했다.
이어진 패널 토의에선 의료전달체계 개편과 함께 중소병원 경영난 해소와 관련된 다양한 의견이 제시됐다.
대한중소병원협회 서인석 보험이사는 “보장성 강화 정책은 국민에게 환영받고 있지만 병원계는 걱정이 많다”며 “의료전달체계에서 유일하게 작동하였던 가격장벽이 낮아지면서 의료전달체계는 더욱 무너지고 있고 고가 특수장비를 이용한 검사, 시술이 충분한 단계를 걸치지 않고 시행된다는 우려도 있다”고 밝혔다.
서 이사는 “한정된 재원하에 효율적 지출을 위해서는 각 의료기관 종별에 맞는 선택과 집중을 할수 있는 역할을 하는 건강보험제도가 마련돼야 하나 지난 2014-2018보장성강화계획과 더불어 새 정부의 보장성 강화 계획은 상급의료기관 접근도와 재난적 의료비 등 보장성은 강화시켰지만 중소병원들의 역할 등에 대해서는 상대적으로 소홀한 점이 있다”고 전했다.
이어 그는 “의료기관 의뢰회송 제도 시범사업 역시 의원급과 상급종합병원의 의뢰회송에 대한 제도를 마련했으나 중소병원으로 의뢰회송 하는 정책은 고려되지 못했다”며 “일각에서는 현재의 건강보험정책에는 의원급 의료기관과 상급의료기관만 논의 대상으로, 중소병원은 빠져 있다는 소리가 나올 정도로 중소병원에 맞는 특화 정책이 필요한 시기”라고 지적했다.
그는 “의료제도의 문제는 한 가지 방법으로 풀 수 없는 복잡한 구조를 가지고 있다”며 “화재사건, 감염문제 등 사회적 문제는 갈수록 병원들에게 더 많은 규제를 가져올 것이다. 이런 문제는 근거를 가지고 공통의 높은 가치를 정하고 서로 협의해서 나아가는 것만이 방법일 것”이라고 강조했다.
서 이사는 “보장성 강화 정책은 꼭 필요하다. 다만 이 정책에서 발생 가능한 부작용에 대해서도 충분한 대비책이 나와야 한다”며 “앞으로 나아갈 지방분권화, 지역거점병원 만들기, 커뮤니티 케어 등에 대해서 중소병원이 어떤 역할을 할지를 과거보다 훨씬 더 고민해야 할 것”이라고 전했다.
더불어민주당 조원준 보건의료전문위원은 “중소병원과 관련된 대부분 컨퍼런스가 어떻게 하면 살릴까인데, 질문을 바꿔볼 필요가 있다”며 “국민 입장에서 어떻게 하면 살릴까보단 왜 살려야하는지에 대한 명제가 명쾌하게 이해되지 않은 점이 있다. 중소병원이 어느 정도 순기능을 하는지에 대한 명확한 답을 내야한다”고 밝혔다.
조 위원은 “수가를 올린다고 모두가 탈출 할 수 있다고 생각하지 않는다”며 “어떤 것이 먼저냐에 대한 논쟁은 있을 수 있지만 의료전달체계 개편이라는 건강보험보장성 강화 대책의 물줄기를 깨지 말았어야 한다”고 전했다.
이를 위해 수가 구조에서 인적가치에 대한 투자가 이뤄지고 적정 규모화를 통해 과도한 병상 팽창을 조절해야 한다는 게 조 위원의 설명이다.
그는 “과거에는 인수·합병이라는 부분들이 정치권 내에서 부정적으로 접근했던 것도 사실인데 지금은 과거와 달리 이 방법을 선택하지 않으면 안 된다는 인식이 있기 때문에 이에 대한 효율적인 제도는 있어야 할 것”이라고 언급했다.
그는 이어, “의료전달체계에 대한 논의가 2년 넘개 진행됐지만 마지막 사인을 앞두고 깨졌다”며 “협상은 자신의 일부를 내놓고, 다른 일부를 가져와하는데, 내가 가지고 있는 걸 내놓지 않으면 협상 자체가 안 된다”고 지적했다
그는 “문재인 케어를 발표하지 전부터 의료전달체계 개편이 이뤄져야 한다는 게 대 전제였다. 이는 수문을 열기 전에 물줄기를 정비하는 것”이라며 “의료계에 의해 의료전달체계가 깨졌는데, 의료전달체계가 다시 재논의 된다고 하더라도 왜 깨졌는지에 대한 반성이 있어야한다. 그렇지 않으면 다시 협의체를 구성해 의료전달체계를 논의해봤자 다시 어그러질 것”이라고 강조했다.
보건복지부 정윤순 보건의료정책과장은 “2년 간의 논의가 무산되어 너무나 안타깝지만 정부는 그 방향성을 유지한 채 계속해서 진행하고 있다”며 “의료계도 의료전달체계 개편을 위해 노력해야 한다. 대한의사협회의 내부 TF가 구성됐는데, 어떤 합의를 이끌어낼지 지켜볼 것”이라고 밝혔다.
정 과장은 “복지부는 현재 상급종합병원은 심층진찰 시범사업을, 중소병원은 전문병원 강화를, 의원급은 만성질환 시범사업 통합 모델을 통해 1차, 2차, 3차 의료기관의 역할을 강화하고 기능을 분화하고 있다”며 “각 의료기관들 간에 환자 흐름을 조정하기 위한 진료 의뢰·회송 시스템도 시범사업 단계를 넘어 내년부터는 본 사업을 추진할 계획”이라고 전했다.
이어 그는 “2차 병원과 1차 의원급이 유사 환자를 놓고 무한 경쟁하고 있다고 한다. 이에 병원과 의원급이 손을 잡아야 한다는 이야기가 나오고 있는데, 이렇게 하려면 의원과 병원의 구분을 명확하게 할 필요가 있다”며 “현재 29병상까지 의원이고, 30병상부터 병원으로 분류하고 있는데 이 개념이 매우 모호하다”고 지적했다.
그는 “현 의료전달체계 내에서 수가로 의원과 병원을 구분할 수 있겠지만, 수가로 다 해결되는 것이 아니기 때문에 구조적으로 병원의 개념을 다시 잡을 필요가 있다”며 “30에서 100병상까지를 진공상태, 평화 유지 구역으로 정해 의원급과 병원이 상생할 수 있도록 하는 방안도 고려할 수 있다”고 덧붙였다.
