대한간암학회(회장 박중원) 가이드라인에 항암제 라인업이 대거 보강됐다.
대한간암학회는 급변하고 있는 간암 치료 환경을 반영하기 위해 지난해부터 진료지침 개정 작업에 착수, 15일 간연관학회 통합학술대회 ‘The LiverWeek 2018’을 통해 그 결과물을 공개했다.
학회측이 공개한 ‘2018 간세포암종 진료 가이드라인’에 따르면, 앞서 넥사바(제품명 소라페닙, 바이엘)가 유일했던 전신치료 목록에 렌비마(제품명 렌바티닙, 에자이)가 가세했다.
만만치 않은 경쟁자가 등장했지만 진료지침상 넥사바의 입지는 여전히 탄탄했다. 오랜 기간 사용되며 그만큼 데이터도 탄탄하게 갖춰진 만큼, 렌비마보다 한 단계 높은 A1의 권고등급을 부여받은 것.
렌비마는 주요 임상연구에서 넥사바 못지않은 효과를 입증했음에도 불구하고 권고등급은 A2로 책정됐다.
| 2018 간세포암종 진료 가이드라인 중 약제 관련 중 개정 내용 |
| [전신치료] 1. Child-Pugh 등급 A의 간기능과 ECOG 0-1의 양호한 전신상태를 가진 간세포암종 환자에서 국소 림프절, 폐 등의 간외전이가 있는 경우, 간혈관침범이 있는 경우, 또는 다른 치료법들에 반응하지 않고 암이 진행하는 경우 소라페닙 치료를 한다(A1). 소라페닙 치료 대상 환자에서 cTACE와의 병행치료는 일반적으론 권장되지 않는다(B1). 2. Child-Pugh 등급 A의 간기능과 ECOG 0-1의 양호한 전신상태를 가지고 종양면적이 전체 간의 50% 미만인 간세포암종 환자에서, 국소 림프절, 폐 등의 간외전이가 있는 경우, Vp3 이하 간문맥침범이 있는 경우, 또는 다른 치료법들에 반응하지 않고 암이 진행하는 경우 렌바티닙 치료를 한다.(A2) 3. Child-Pugh 등급 B7 간기능과 ECOG 0-1의 양호한 전신상태를 가진 1항 종양 조건의 간세포암종 환자에서 소라페닙 치료를 시행할 수 있다.(C1)
[소라페닙 치료 실패 후 2차 치료] 1. 최소 3주 이상 400mg 이상의 소라페닙 치료에도 간세포암종이 진행한 환자에서 간기능이 Child-Pugh A이고 전신상태 ECOG 0-1이면 레고라페닙을 투여한다.(A1) 2. 소라페닙 치료에도 간세포암종이 진행하거나 소라페닙 부작용으로 중단한 환자에서 간기능이 Child-Pugh A이고 전싱상태 ECOG 0-1이면 니볼루맙을 투여할 수 있다.(B2) 3. 소라페닙 포함 2가지 이하의 전신치료에도 불구하고 간세포암종이 진행한 환자에서 간기능이 Child-Pugh A이고 전신상태 ECOG 0-1이면 카보잔티닙을 투여한다.(B1) 4. 소라페닙 치료에도 간세포암종이 진행하거나 소라페닙 부작용으로 중단한, 간기능이 Child-Pugh A이고 전신상태 ECOG 0-1이며 혈청 알파태아단백 400ng/ml 이상인 환자에서 라무시루맙을 투여할 수 있다.(B2) 5. 소라페닙, 렌바티닙, 레고라페닙, 니볼루맙, 카보잔티닙, 라무시루맙 등과 같은 1차 및 2차 전신치료에 실패하거나 사용할 수 없는 진행성 간세포암종 환자에서 양호한 간기능과 좋은 전신상태를 갖고 있는 경우 세포독성화학요법을 시행할 수 있다.(C1) 6. 소라페닙, 렌바티닙, 레고라페닙, 니볼루맙, 카보잔티닙, 라무시루맙 등과 같은 1차 및 2차 전신치료에 실패하거나 사용할 수 없는 진행성 간세포암종 환자가 간문맥침범을 동반한 경우 잔존 간기능이 좋고 종양이 간내 국한된 경우 간동맥주입화학요법(HAIC)을 고려할 수도 있다.(C2) |
부족하지 않은 임상 데이터에도 불구하고 넥사바보다 한 단계 낮은 권고수준을 부여받은 이유는 2차 치료옵션에 있었다.
바이엘은 넥사바 치료 실패 후 스티바가(성분명 레고라페닙)를 통해 위약군대비 전체생존기간과 무진행생존기간, 종양진행까지의 기간을 연장한 임상연구 결과를 확보했다.
스티바가 외에도 넥사바는 옵디보(성분명 니볼루맙, 오노ㆍBMS), 카보메틱스(성분명 카보잔티닙, 입센), 사이람자(성분명 라무시루맙, 릴리) 등 다양한 2차 옵션이 추가됐다.
이 가운데 스티바가의 권고등급은 A1, 옵디보와 라무시루맙은 B2, 카보메틱스는 B1으로 권고수준이 설정됐으며, 대상은 약제별로 조금씩 상이하게 설정됐다.
이처럼 다양한 후속 치료 옵션이 있다는 이유로 넥사바의 권고등급이 A1으로 책정된 반면, 공청회 당시만 하더라도 넥사바와 동일한 A1으로 책정됐던 렌비마의 권고수준은 후속 치료 옵션이 확보되지 않았다는 이유로 A2로 수정됐다.
한편, 15일 공개된 진료지침에서는 항암제 중 넥사바와 렌비마만 1차 치료제로 권고됐지만, 향후 공개될 영문판에서는 면역항암요법(옵디보)까지 1차 치료제로 지위가 상승할 가능성이 있다.
아직 확보된 임상 데이터가 1/2상에 불과하다는 이유로 2차 치료옵션에 권고등급 B2로 등재됐지만, 1차 치료제로 진행중인 임상연구결과가 연내 공개될 예정이어서 결과에 따라 2차 치료제에서의 권고등급 상향과 1차 치료제 등재될 수도 있다는 분석이다.
옵디보가 1차 치료제로 등재될 경우 전신치료제(넥사바, 렌비마)와 면역항암요법을 두고 선택의 기로에 놓일 것으로 보인다.
이와 관련 서울대학교병원 김윤준 교수는 “데이터가 긍정적으로 나온다면 1차 치료옵션을 선택하는 데 있어 가격을 포함해 다양한 요소들이 고려대상이 될 것”이라며 “특히 면역항암요법의 가장 큰 장점이 장기 생존률에 있는 만큼 이를 얼마나 개선했느냐가 가장 중요한 요소가 될 것”이라고 전망했다.
