“보험가입자, 보험회사, 의료기관으로부터 삼중고를 겪고 있습니다. 하지만 불필요한 의료비 발생을 억제하고, 국민들이 안전하고 질 높은 의료서비스를 제공받을 수 있도록 최선을 다하고 있습니다.”
건강보험심사평가원 강지선(사진) 자동차보험심사센터장은 지난 25일 의약뉴스와 만난 자리에서 자동차보험심사센터의 지난 4년을 되돌아보며, 앞으로의 계획도 밝혔다.
자동차보험은 일부 의료기관 및 교통사고 환자의 도덕적 해이로 인한 허위·과잉진료발생, 보험회사와 의료기관간 진료비 관련 분쟁 등이 사회적 문제가 되면서 전문심사기관인 심평원이 13개 보험회사와 6개 공제조합(2016년 기준)으로부터 업무를 위탁받아 지난 2013년 7월부터 진료비 심사를 수행하고 있다.
강지선 센터장은 지난 4년간 심평원이 위탁심사를 수행하면서 자동차보험환자의 진료패턴이 ‘입원’에서 ‘통원’으로 바뀌는 가시적 효과가 나타나고 있다고 말했다.
심평원이 업무를 위탁받기 전에는 사고환자 입원율이 약 54.2%였지만 2016년에는 32%로 낮아져 불필요한 입원이 크게 줄었다는 것이다.
또한 강 센터장은 진료비 심사를 통해 연간 130억 원 정도의 불필요한 진료비 절감과, 합의금을 포함하면 연 1000억 원가량의 간접효과를 보고 있다는 연구결과(2016년, 순천향대 산학협력단)도 소개했다.
그러면서 강 센터장은 “위탁초기 심사기준 불모지대에서 기준을 설정하고 심사체계를 도입해 이제는 자보심사 수탁업무가 안정화에 진입했다”고 평가하며 “앞으로는 위탁심사의 새로운 롤모델을 만들어가겠다”고 말했다.
심평원은 지난해부터 자동차보험 심사업무의 효율성 제고를 위한 차세대심사시스템을 구축 중이다.
이와 관련해 강 센터장은 “올해 7월 국민·의료기관·보험사를 대상으로 정보제공 등 1단계 서비스 오픈을 실시했고, 현재는 심사시스템에 대한 응용개발 단계를 진행 중”이라며 “올해 말에는 통합테스트 과정을 거쳐 내년 상반기에는 전체서비스를 모두 오픈할 예정”이라고 설명해 차세대심사시스템 구축 사업이 차질 없이 진행되고 있음을 밝혔다.
현재는 의료기관이 진료비를 청구할 때 13개 보험사와 6개 공제조합별로 따로 진행해야 하는 번거로움이 있지만, 자동차보험 차세대심사시스템이 오픈되면 통합청구가 가능해져 요양기관의 편의성 향상은 물론 심사기간도 단축된다는 게 강 센터장의 설명이다.
한편 강지선 센터장은 ‘악성 민원’에 대해서는 아쉬움을 토로하기도 했다. 심평원이 자동차보험 진료비 심사를 맡은 지 4년이 지났지만 ‘불필요한 진료 방지’에 대한 인식개선은 아직도 요원하다는 것.
이와 관련해 강 센터장은 “사고로 인해 피해를 당한 입장에서는 받고 싶은 진료를 다 받으려 할 수 있다”면서도 “하지만 자동차보험 환자는 본인부담금이 없는데다 (진료량이) 합의금과도 관련이 있어 ‘적정 수준’에 대한 문제가 자주 발생한다”고 설명했다.
그러면서 “불필요한 진료를 막을 경우 직원들이 (악성민원으로 인한) 심한 정신적 스트레스를 겪게 된다”며, 진료비 심사의 목적이 결국 선량한 보험가입자의 보호와 의료 질 향상에 있음을 강조했다.
