“란투스가 아메리카노라면 투제오는 에스프레소다.”
란투스가 호령하던 기저인슐린 시장의 중심이 빠르게 차세대 기저인슐린들로 옮겨가고 있다.
여전히 ‘란투스로 충분하다’는 의견이 적지 않지만, 보다 더 안전하면서도 투약시간의 제약도 덜하다는 차세대 기저인슐린의 어필이 성공하며 예상보다 빠르게 존재감을 확산하고 있는 것.
이는 예상보다 많은 의사와 환자들이 인슐린으로 인한 저혈당의 위험 혹은 정해진 시간에 맞춰 인슐린을 투약해야 하는 번거로움으로 새로운 인슐린을 바래왔다는 방증이기도 하다.
실제로 인슐린 치료를 받고 있는 당뇨병 환자들 중 저혈당을 두려워해 적극적으로 인슐린을 사용하지 못하고 있으며, 심각한 저혈당을 경험한 당뇨병 환자 10명 중 8명 이상이 인슐린 치료에 의한 저혈당 발생을 두려워 하고 있는 것으로 조사된 바 있다.
이 가운데 사노피는 최근 이탈리아 페루자 대학교 당뇨병 클리닉 제레미아 볼리 주임교수를 초청, 당뇨병 치료에 있어 저혈당 예방이 중요성을 조명했다.
유럽 연합 당뇨병 학회 부회장을 역임한 제레미아 볼리 주임교수는 차세대 기저 인슐린 중 하나인 투제오의 3상 임상(EDITION)을 총괄한 바 있다.
의약뉴스는 심포지엄 현장에서 제레미아 볼리 교수를 만나 당뇨병 치료에 있어 저혈당 예방의 의미와 투제오의 가치를 들어봤다.
◆저혈당 예방, 당뇨병 치료의 중요 목표...새로운 치료제 최대한 활용해야
제레미아 교수는 당뇨병 치료에 있어 저혈당 예방을 중요한 목표 가운데 하나로 꼽으며 그 이유로 ▲환자의 삶의 질 악화와 ▲직접적인 건강 위협 두 가지를 제시했다.
먼저 그는 “저혈당이 발생할 경우 당뇨병 환자는 굉장한 불쾌감 및 삶의 질 악화를 경험할 수 있다”면서 “특히 중증저혈당증 같은 경우 응급실 방문, 입원으로 이어질 수 있어 환자의 삶에 피폐한 영향을 미칠 수 있다”고 지적했다.
이어 “저혈당은 환자의 건강에 직접적인 위협이 될 수 있다”면서 “저혈당은 호르몬 반응을 유도해 아드레날린 분비를 증가시키고, 심근경색이나 고혈압, 뇌졸중을 유발할 가능성이 있다”고 강조했다.
실제로 저혈당 발생 시 심혈관계질환의 발생 및 사망률이 높아진다는 데이터도 있다는 것이 그의 지적이다.
이와 관련, 제레미아 교수는 “인슐린은 혈당 강하를 위한 가장 강력한 당뇨병 치료 옵션 중 하나로 최근에는 저혈당 위험을 낮춘 인슐린 분자가 개발됐기 때문에, 새로운 치료제를 최대한 활용해 저혈당 위험을 최소화시키는 것이 매우 중요하게 여겨지고 있다”고 밝혔다.
◆투제오, 란투스의 장점은 계승하고 저혈당 위험은 낮춰
제레미아 교수가 ‘최대한 활용해야 한다’고 강조한 새로운 인슐린 중 하나가 투제오다.
투제오는 기저인슐린 중 가장 널리 사용되고 있는 란투스와 동일한 인슐린글라진으로 구성되어 있다.
그러나 피하 투여 후 생성되는 데포(DEPOT)이 사이즈를 3분의 1로 줄여 반감기는 늘리고 혈당의 변동폭은 줄였다.
이를 통해 란투스가 가지고 있던 효과와 안전성은 그대로 유지하면서 저혈당의 위험은 더욱 낮추었다.
제레미아 교수는 이를 아메리카노와 에스프레소에 비유했다. 란투스가 아메리카노라면 투제오는 에스프레소라는 것.
그는 “투제오는 란투스와 유사점을 보이는 동시에 차이점을 보인다는 점에서 매우 흥미롭다”며 “투제오와 란투스는 모두 인슐린글라진이라는 동일한 인슐린 분자로 구성돼 있지만 투제오는 란투스 대비 피하 투여 후 생성되는 데포의 표면적을 줄인 기저 인슐린으로, 란투스 대비 인슐린글라진이 3배 더 농축되어 있다는 점에서 다르다”고 설명했다.
이어 “커피에 비유하자면 같은 양의 카페인을 섭취하더라도 아메리카노를 마시느냐, 에스프레소를 마시느냐에 따라 풍미나 향미가 다르게 느껴지는 것과 비슷하다”고 예시했다.
나아가 “란투스와 투제오는 인슐린 글라진이라는 동일한 성분이기 때문에, 기존 란투스의 다양한 임상을 통해 입증된 효능 및 안전성 프로파일은 투제오에도 적용될 수 있다”며 “투제오가 차세대 기저인슐린으로 주목 받는 것은 란투스가 가진 장점을 그대로 계승하는 동시에 저혈당의 위험성을 낮췄기 때문”이라고 의미를 부여했다.
◆투제오가 가진 장점 제대로 활용하려면 적정 용량으로 사용해야
제레미아 교수는 그러나 아무리 뛰어난 치료제라 하더라도 적정용량을 사용해야만 새로운 치료제가 제공하는 효과를 제대로 누릴 수 있다고 강조했다.
그는 “(임상연구에서 확인된 저혈당 감소 효과를 실제 진료 현장에서 누리기 위해서는) 투제오를 어떻게 사용하느냐가 중요하다고 볼 수 있다”며 “페라리와 같은 명차를 예로 들면, 페라리가 자동차 경주에서 1등을 할 능력이 충분히 되더라도 운전자가 제대로 운전하지 못한다면, 다른 차보다 뛰어난 성능을 발휘하기가 어려울 것”이라고 설명했다.
이어 “투제오는 임상에서 란투스의 혈당 조절 효과를 유지하면서 저혈당 발생률을 더욱 낮춘 기저인슐린이라는 점이 입증됐지만, 실제 진료 환경에서 투제오가 지닌 효능을 잘 발휘하기 위해서는 환자 상태에 맞는 적정 용량이 사용되어야 한다”고 강조했다.
나아가 “환자가 적정 용량의 투제오를 사용할 경우, 저혈당 위험은 낮추면서 효과적으로 혈당을 강하할 수 있다”면서 “그러나 투제오를 적정 용량보다 부족하게 투여할 경우, 투제오가 가져다주는 저혈당 위험 감소의 혜택을 누릴 수 없는 것은 물론, 혈당 조절에 어려움을 겪을 수 있다”고 역설했다.
◆1형 당뇨병 환자라면 차세대 기저인슐린 처방이 당연
기존의 기저인슐린과 비교해 단점 없이 장점을 늘린 새로운 기저인슐린들이 등장한 만큼 차세대 기저인슐린을 적극적으로 처방해야 한다는 목소리도 있지만, 상대적으로 약가가 높은 만큼 기존의 기저인슐린으로 충분하다는 반론도 만만치 않다.
제레미아 교수 역시 모든 환자들이 차세대 기저인슐린으로 처방을 바꾸는 것은 옳지 않다는 입장을 밝혔다. 그러나 1형 당뇨병 환자라면 조금이라도 개선된 인슐린이 필요하다는 생각이다.
그는 “의료진 입장에서 어떤 환자에게 어떤 치료제가 적합한지에 대한 논의는 필연적이며, 하나의 치료제만이 모든 환자에게 적합할 수는 없다”며 “란투스 역시 기존의 중간형(NPH) 인슐린이 지닌 문제를 혁신적으로 해결한 인슐린으로, 란투스를 통해 별다른 문제없이 혈당을 잘 조절하고 있는 환자라면 계속 사용해도 된다”고 전제했다.
그러나 “인슐린을 사용하는 데 있어 제 1형 및 제 2형 당뇨병 환자를 구분할 필요가 있다”면서 “제1형 당뇨병 환자는 전체인구의 5% 미만일 정도로 소수에 불과하고, 아시아 지역의 경우 더 낮은 유병률을 보이고 있지만, 치료가 굉장히 어렵기 때문에 조금이라도 개선된 인슐린이 출시된다면 1차적으로 제1형 당뇨병 환자의 치료에 가장 먼저 적용돼야 한다”고 강조했다.
반면 “당뇨병 환자 중 대다수를 차지하고 있는 제2형 당뇨병 환자의 경우 날씬한 환자, 비만인 환자, 췌장에서 일정량의 인슐린을 분비할 수 있는 환자, 태생적으로 인슐린을 분비하지 못하는 환자 등 매우 다양한 특성을 보인다”며 “따라서 의료진은 어떤 환자가 투제오의 혜택을 가장 많이 받을 수 있을지 판단해 처방해야 한다”고 설명했다.
실제로 이탈리아의 경우 제1형 당뇨병 환자의 치료에 있어 되도록 투제오를 사용할 수 있도록 하고 있으며, 제2형 당뇨병 환자는 상태에 따라 치료제를 선택하고 있다는 것이 그의 설명이다.
제레미아 교수는 “제1형 당뇨병 환자의 경우 투제오가 가장 적합한 치료제라고 확신하고 있다”며 “환자가 투여시간을 조절해 편한 시간에 안전하게 투여할 수 있는 동시에, 저혈당 위험을 낮출 수 있기 때문”이라고 밝혔다.
투제오는 정해진 투여시간의 전후 3시간 내 투여가 가능하다는 점에서 투여탄력성이 있으며, 우수한 치료 효과 및 안전성을 보이기 때문에 1형 당뇨병 환자에게는 가장 적합하다는 것.
그러나 “제2형 당뇨병 환자의 경우, 인슐린 치료 시작과 경구용 혈당강하제 복용 여부에 따라 점에서 환자 상태에 따른 치료제 선택이 필요하다”고 설명했다.
예를 들어 “경구용 혈당강하제를 통해 1차 치료를 진행 중인 환자의 경우, 투제오가 아닌 란투스로 인슐린 치료를 시작하더라도 유사한 혜택을 얻을 수 있다”면서 “그러나 란투스 치료 중 인슐린 용량을 늘려야 하거나 GLP-1 유사체, 레파글리나이드 등과 병용치료를 해야 할 경우, 저혈당 위험을 줄이기 위해 투제오를 사용하는 것이 바람직하다”고 조언했다.
나아가 “투제오를 사용해야 하는 이유는 다양하지만, 가장 중요한 것은 투제오의 경우 인슐린이 24시간 내내 균일하게 작용해 혈당 조절에 있어 예측가능성을 보이며, 저혈당 위험을 효과적으로 줄일 수 있다는 것”이라며 “이에 효과적인 혈당 조절을 위해 란투스 용량을 늘렸을 때 저혈당 위험이 증가하는 환자의 경우, 투제오를 사용하는 것이 보다 안전할 수 있다”고 피력했다.
◆어떠한 치료제도 축적은 피할 수 없어...극단적인 투약 시간 조절은 피해야
한편, 차세대 기저인슐린이 반감기는 늘어나고 투약시간 조절도 가능해지면서 체내에 약물이 축적(Accumulation)되어 뜻하지 않은 이상반응으로 이어질 수 있다는 의문도 제기되고 있다. 제레미아 교수 역시 이같은 가능성은 부인하지 않았다.
그는 “24시간 이상 작용하는 장기 지속형 인슐린에 있어 약효 중첩의 위험은 항상 존재한다”며 “이러한 약효 중첩 문제는 인슐린뿐 아니라 다른 약물에도 존재하는 문제이기도 하다”고 전제했다.
그러나 “가장 중요한 것은 환자에게 가장 적정한 용량 용법을 찾아, 약효중첩과 저혈당의 위험을 최소화하는 것”이라며 “최근에는 혈당측정기가 개발돼 환자들이 매시간 혈당을 측정, 자신의 혈당 변화를 확인하고 포도당 섭취 등으로 혈당을 조절할 수 있도록 돕고 있는 것으로 알고 있다”고 약물 축적에 의한 우려는 크지 않다는 의견을 밝혔다.
다만 “매일 다른 시간에 투여하거나 건너뛰는 등 극단적인 투여 탄력성은 환자의 혼돈으로 이어질 수 있다는 점에서 바람직하지 않다”며 “투제오가 가지고 있는 투여의 유연성 정도면(투여 시간 전 또는 후 3 시간 이내) 환자에게 아주 큰 도움을 줄 수 있을 것”이라고 덧붙였다.
