“수술 후 통증 관리를 위해서는 수술 전부터 적극적으로 개입해야 한다.”
의료 전반에 걸쳐 ‘환자 중심’이 핵심 가치로 떠오르면서 기능적 완치에 보다 집중했던 과거와 달리 최근에는 통증 관리의 중요성이 보다 강조되고 있다.
치료 전 후로 발생하는 통증이 치료 결과는 물론 환자의 삶의 질에도 상당한 영향을 끼치기 때문.
특히 환자의 절반 이상이 통증을 경험하는 정형외과적 수술에 있어서 통증은 환자들이 수술 자체를 꺼리게 만드는 주요 원인이기도 하다.
뿐만 아니라 당연한 것으로 여기던 수술 후 통증이 합병증의 위험은 물론 사망률까지 높인다는 연구결과들이 연이어 보고되고 있어 수술 후 통증을 줄이기 위한 전략도 새롭게 조명을 받고 있다.
대한슬관절학회에서도 지난 2012년 국내 최초로 골관절염 치료 가이드라인을 마련, 수술 후 통증 관리 전략을 제시한 바 있다.
이와 관련, 건국의대 정형외과 김진구 교수는 최근 통증 치료 관련 심포지엄에서 수술 후 통증 관리 전략으로 ‘선행적 통증 조절법(Pre-emptive pain management method)’과 ‘복합 통증 조절법(multimodal pain management method)’을 제시해 주목을 받았다.
수술 전 단계에서부터 적극적으로 개입해 통증의 여러 경로에 작용하는 다양한 치료제를 선제적으로 투약함으로써 수술 후 통증을 줄일 수 있다는 전략이다.
이에 의약뉴스는 김진구 교수를 만나 수술 후 통증 관리의 중요성과 효과적인 수술 후 통증 관리 전략을 들어봤다.
◇환자의 삶의 질에 상당한 영향을 주는 통증 ‘제5의 바이탈사인’
김 교수는 이번 심포지엄에서 통증을 ‘제5의 바이탈사인(Vital Sign)’이라고 꼽았다. 비록 체온이나 맥박, 호흡, 혈압처럼 생존과 관련된 활력징후는 아니라 하더라도 환자들의 입장에서는 상당히 중요한 지표라는 지적이다.
그는 “‘통증이 제5의 바이탈사인’이라는 것은 이미 1996년 미국통증학회(American Pain Society)가 선언한 것”이라며 “2000년을 전후로 환자의 인권이 중요해지고 치료과정에 환자들 스스로가 적극적으로 참여하게 되면서 나타난 변화”라고 소개했다.
과거에는 치료방법의 결정과 치료 결과에 대한 평가가 의사들을 중심으로 이루어졌지만, 건강관련 삶의 질이 부각되고 그에 따라 환자 중심의 만족도가 중요한 의미를 갖게 되면서 통증 관리 역시 중요한 항목 가운데 하나로 꼽히게 됐다는 설명이다.
김 교수는 “과거에도 환자들은 통증을 중요한 항목으로 생각했지만, 의사들은 간과했던 측면이 있었다”며 “이제는 의사들에게도 삶의 질에 대한 평가가 상당히 중요한 이슈가 됐고, 그에 따라 통증에 대한 개념도 바뀌게 됐다”고 설명했다.
◇수술 후 통증, 다양한 합병증은 물론 치료 포기의 주된 이유
다양한 통증 중에서도 수술 후에 발생하는 급성 통증은 수술 관련 불만족의 첫 번째 요인이다.
실제로 수술을 받은 환자 중 약 50-70%가 심한 통증을 경험하고, 20~40%는 중등도의 통증을 경험하는 것으로 알려져 있다.
나아가 통증이 조절되지 않을 경우 환자에게 정신적 고통은 물론, 호흡기계, 심혈관계, 위장관계, 비뇨기계 등에 영향을 주어 환자 삶의 질을 떨어뜨리고, 환자의 유병률과 사망률을 높일 뿐 아니라 만성통증과 장기입원을 유발하기도 한다.
특히 수술 이후 발생하는 통증은 기존에 예측 불가능한 자극에서 나타나는 통증에 비해 같은 강도에서도 더욱 심하게 느끼게 된다는 것이 김 교수의 지적이다.
그는 “수술이라는 것은 그 자체가 몸의 항상성을 변화시키는 것으로 굉장히 큰 스트레스”라며 “조금만 건드려도 굉장한 통증으로 느껴지는 긴장상태가 되어 평소보다 통증이 두 배로 올라간다”고 설명했다.
뿐만 아니라 수술 후 통증은 그 자체로 환자들이 수술을 꺼리게 만드는 주요 원인이기도 하다.
김 교수는 “메이저 수술, 특히 아프다고 알려진 수술에서는 60%의 환자들이 수술을 연기하며, 가장 큰 이유가 통증”이라며 “의사들이 수술로 인해 발생하는 통증을 간과한다고 생각하는 순간 환자들은 겁을 내고 수술을 피하게 된다”고 지적했다.
이어 “수술을 받지 않을 경우 증상이 더 심해져 수명이 단축될 수 있다는 경고를 주는 것도 중요하지만, 얼마나 아픈지, 또 얼마나 아프지 않게 해 줄 수 있는지, 다시 말해 수술 후 통증을 어떻게 예측가능하게 할 것인 가에 대한 고민도 필요하다”고 강조했다.
◇수술 전부터 적극적인 개입 필요...다양한 경로에 종합적으로 접근해야
이처럼 환자의 삶의 질에 상당한 영향을 주는 수술 후 통증을 효과적으로 제어하기 위해서는 수술 전부터 적극적으로 개입해야 한다는 것이 김 교수의 설명이다.
수술 자체가 몸의 항상성을 변화시키는 만큼, 이를 미리 예측해 외부 자극에 대한 과민반응을 줄여야 한다는 것.
그는 “자극에 대한 이상반응을 미리 예상해서 수술 후 발생할 수 있는 통증은 수술 전부터 적극적으로 개입해 줄여야 한다”며 “이것이 선행적 통증 조절법”이라고 설명했다.
예를 들어 수술에 들어가기 일정 시간 전에 진통제(pain killer)를 복용함으로써 수술 후 발생하는 통증의 강도를 줄일 수 있다는 설명이다.
김 교수는 “수술 중 칼로 절개할 때 가장 극심한 통증이 발생하는 데, 이 때에 맞춰 진통제의 혈중 농도를 최대한 높여 수술로 인해 발생하는 자극 과민성을 줄이자는 아이디어”라고 소개했다.
나아가 그는 수술 후 통증의 효과적인 억제를 위해 선행적 통증 조절법과 함께 통증의 여러 경로에 작용하는 다양한 치료제를 복합적으로 사용해야 한다고 강조했다.
통증의 특정 경로만 차단할 경우 다른 경로로 우회하는 풍선효과가 나타나 통증을 효과적으로 제어하기 힘들다는 것.
김 교수는 먼저 “통증은 여러 가지 요소의 전달과정을 거쳐 하나의 통증으로 나타난다”고 설명했다.
이어 “과거에는 비슷한 종류의 약을 통증의 정도에 따라 증량해 나가는 형태의 처방이 많았지만, 한 종류의 약제를 과량으로 쓰면 부작용 위험이 높아지고 내성도 생길 수 있어 주의해야 한다”면서 “뿐만 아니라 통증의 한 가지 요소를 차단하면 다른 요소에서 과잉반응이 나타나기 때문에 한 가지 약제를 과량으로 쓰는 것은 좋지 않다”고 지적했다.
이에 “다양한 약제를 밸런스를 맞춰 미리 처방하고 그 외에 듣지 않는 통증에 대해서는 마약성 진통제를 과감하게 사용할 필요가 있다”고 언급했다.
과거에는 마약성 진통제의 부작용이 많았지만, 최근에는 부작용이 적은 마약성 진통제들이 출시되고 있고, 특히 마약성 진통제의 통증완화 효과가 확실한 시기에는 의존성도 생기지 않기 때문에 수술 후 통증 초기에는 마약성 진통제를 적극적으로 사용할 필요가 있다는 설명이다.
◇COX-2 억제제, 염증 작용만 억제해 수술 후 통증관리에 효과적
한편, 김 교수는 수술 후 통증 관리 전략을 소개한 이번 심포지엄에서 특히 선택적 COX-2 억제제의 역할을 집중 조명해 눈길을 끌었다.
다른 진통제와 달리 혈액응고 작용에 영향을 주지 않는 선택적 COX-2 억제제의 특징이 선행적 통증 조절법에 있어 상당한 의미가 있다는 평가다.
일단 김 교수는 “사실 수술 전에 선택적 COX-2 억제제를 사용하는 것이 일반적인 진통제를 사용하는 것보다 우월하다는 근거는 많지 않다”고 전제하면서도 “선택적 COX-2 억제제는 수술 이후에 나타나는 몸의 변화에 있어 가장 신뢰할 만한 약제”라고 강조했다.
이어 그는 “진통소염제 계통의 약은 염증작용만 차단하는 것이 아니라 위산 분비를 억제하고, 신장에서 물을 재흡수 하는 것도 억제하며, 혈액응고작용까지 차단하는데, 반대로 이야기하면, 수술 과정에서 이런 약제들을 과량으로 쓰면 속이 굉장히 쓰리고, 신장기능이 떨어져 부종이 발생하며, 출혈이 멈추지 않는 부작용으로 인해 수술 후 출혈 위험이 있다는 것”이라고 일반적인 진통소염제의 한계를 설명했다.
나아가 “이러한 긍정적인 기능은 억제하지 않으면서 수술 후 발생하는 염증작용에만 작용하는 약제를 사용하는 것이 좋다”면서 “그래서 선택적 COX-2 억제제가 각광을 받게 된 것”이라고 의미를 부여했다.
◇쎄레브렉스, PRECISION 연구 통해 심혈관계 안전성 입증
하지만 선택적 COX-2 억제제에도 한계는 있었다. 선택적 COX-2 억제제 중 일부 제품이 심혈관계 안전성 이슈로 시장에서 자진 철수하며 다른 제품에도 의문부호가 따라붙은 것.
그러나 최근 화이자는 자사의 선택적 COX-2 억제제 쎄레브렉스가 다른 비스테로이드성 진통소염제와 비교해 심혈관질환의 위험을 높이지 않는다는 대규모 임상결과를 발표, 장기간 따라다니던 의문부호를 제거했다.
美FDA와의 논의를 통해 설계, 진행된 PRECISION 임상연구에서 이부프로펜이나 나프록센 복용군과 비교해 쎄레브렉스 복용군의 심혈관계(CV) 사망이나 비치명적 심근경색(MI) 또는 비치명적 뇌졸중 최초 발생 환자 비율이 더 적었던 것으로 확인된 것.
이 연구는 골관절염 또는 류마티스관절염으로 인한 만성 통증이 있는 환자 총 2만 4081명을 대상으로 약 10년 동안 진행됐다.
김 교수는 “선택적 COX-2 억제제가 심혈관질환의 위험을 높인다는 보고가 있어 전통적으로는 고혈압이나 심근경색 등 심장병 위험이 환자에게는 선택적 COX-2 억제제가 좋지 않다고 알려져 있었다”면서 “하지만 최근 연구에서 쎄레브렉스가 이부프로펜이나 나프록센 보다 심장병 유병률을 높이지 않는다는 대규모 연구가 발표되면서 근거가 갖춰졌다”고 의미를 부여했다.
이어 “약제들이 가진 여러 가지 효과와 부작용 면에서 볼 때 선택적 COX-2억제제가 수술 전 처치는 물론 수술 후에도 중요한 약제가 아닐까 생각한다”고 의견을 피력했다.
◇고위험 심혈관질환 환자에는 ‘쎄레브렉스’ 선택...제네릭 신뢰는 어려워
실례로 그는 건국대병원에서의 수술 후 통증 관리 전략을 소개했다. 예를 들어 고령의 여성 환자가 많은 인공관절 수술에서 선택적 COX-2억제제를 포함한 다양한 계열의 진통제를 돌려가며 사용하고 있다는 것.
김 교수는 “인공관절 수술 환자가 노령화되면서 수술 후 대략 3개월 정도까지는 진통제를 사용하고 있다”며 “아침에 선택적 COX-2억제제, 점심에는 다른 도파민 차단제, 저녁에는 가바펜틴 등 각기 다른 약을 소량씩 사용해 약제간의 시너지는 높이고 부작용은 줄이고 있다”고 소개했다.
이러한 프로토콜에도 통증을 호소하는 경우에는 허가범위 안에서 아세트아미노펜+트라마돌 복합제를 사용하고 있지만, 대부분은 아세트아미노펜+트라마돌 복합제 필요 없이 기본 프로토콜로 관리가 가능했다는 것이 그의 설명이다.
마지막으로 김 교수는 PRECISION 연구결과를 바탕으로 이제는 심혈관 질환 고위험 환자에게 수술을 진행할 경우, 쎄레브렉스를 우선 고려할 필요가 있다고 제언했다.
특히 최근에는 쎄레브렉스의 특허 만료로 제네릭 제품들도 선택이 가능해졌지만, 심혈관질환 고위험군에 있어서는 강력한 데이터를 내놓은 쎄레브렉스를 신뢰할 수밖에 없다는 것이 그의 설명이다.
김 교수는 “제네릭의 허가 기준인 동등성 시험이라는 것이 효과와 부작용을 망라하는 것이 아니라 비슷한 효과가 확인되면 허가하는 것”이라며 “그런데 쎄레브렉스라는 오리지널 제품으로 광범위한 임상시험을 했는데, 비슷한 약제라고 해서 그 결과를 그대로 반영할 수 있다는 것은 논리적으로 모순”이라고 개인적인 견해를 밝혔다.
이어 “오리지널이 가지고 있는 신뢰도라는 것은 그런 것”이라며 “고혈압이 있는 환자에게는 제네릭 제품을 사용할 수 있겠지만, 심근경색의 히스토리가 있었거나 여러차례 스텐트 시술을 받은 환자에게 오리지널이 가진 데이터를 보고 제네릭 제품을 써도 될지는 의문”이라고 지적했다.
나아가 “수술 후 통증 관리에 있어서도 아무래도 쎄레브렉스가 만들어온 근거들을 신뢰하게 될 것”이라고 덧붙였다.
