[의약뉴스] 보험개발원이 실손보험 청구를 간소화하기 위한 전산시스템 구축에 나서자 의약계가 반발하고 있다.
사업자 선정을 위한 보험개발원의 발주 공고 중 복지부와 심평원에 요양기관 공공데이터를 연동한다는 내용이 포함됐기 때문이다.
실손보험 청구간소화법(보험업법 개정안)은 의료기관이 보험금 청구를 위해 필요한 서류를 전자적으로 전송할 수 있도록 전산화하는 것이 골자로, 전산화된 서류는 의료기관에서 중계기관을 거쳐 보험사에 전달하도록 하고 있다.
지난해 6월 이 개정안이 국회를 통과하자 금융위원회는 보건복지부, 의약계, 보험업계, 관계기관 등과 실손보험 청구 전산화의 원활한 시행을 위해 필요한 제반 사항을 지속적으로 논의해 왔다.
특히, 실손보험 청구 전산화 TF 및 관련 워킹그룹을 운영해 다양한 의견을 수렴, 보험업법 시행령ㆍ감독규정에 반영할 사항을 검토했으며, 이를 통해 시행령ㆍ감독규정을 개정할 방향성을 정했다.
이 가운데 금융위는 보험회사가 실손보험 청구 전산시스템의 구축ㆍ운영에 관한 업무를 위탁할 전송대행기관으로 보험개발원을 지정했다.
이에 보험개발원은 최근 ‘실손보험 청구 전산화 시스템 구축 사업’이라는 제목의 공고를 게시하고, 전산시스템 구축을 맡을 사업체를 선정하기 위한 절차에 돌입했다.
이 전산시스템은 진료를 받은 보험가입자의 요청에 따라 요양기관은 보험사로 보험금 청구에 필요한 서류를 전자적 방법으로 전송하고, 전송대행기관은 요양기관으로부터 전자문서를 수신받아 가입 보험사로 전달하는 기능을 가진다.
사업 기간은 계약일로부터 19개월로, 먼저 실손보험 간소화 1단계를 시행하기 위해 다음 달부터 오는 10월 25일까지 전산시스템 구축을 진행한다.
2단계를 위한 전산시스템 구축은 1단계가 시행된 이후 2025년 10월 25일까지 진행된다.
1단계에서는 상급종합병원 등 병상 30개 이상 요양기관 7725곳에서 실손보험 보험금 청구서류를 보험회사에 전자적 방식으로 전달할 수 있게 된다. 2단계가 시행되면 그 외 의원과 약국 9만 3472곳에서 전산으로 서류를 처리할 수 있다.
문제는 전산시스템 구축을 위한 사업자 선정 제안요청서에 ‘보건복지부 및 건강보험심사평가원의 요양기관 공공데이터를 중계 포털시스템’에 보낸다는 내용이 실려있다는 것.
전송대행기관인 보험개발원에 복지부와 심평원의 요양기관 공공데이터를 연동한다는 것은 심평원을 전송대행기관으로 한 기존의 보험업법 개정안과 다를 것이 없다는 게 의약계의 지적이다.
한 의약계 관계자는 “그동안 의약계가 금융위와 오랜 논의 끝에 협의하게 된 가장 큰 이유는 심평원을 전송대행기관에서 배제했기 때문”이라며 “보험업법 개정안 통과 전후에 1년 넘게 협의하면서 심평원 등 공공기관을 배제했는데, 금융위로부터 전송대행기관으로 위탁받은 보험개발원에서 사업자 선정을 위한 제안요청서를 이렇게 냈다는 건 숨은 의도가 있는 것 같다”고 밝혔다.
이어 “전송대행기관으로 보험개발원을 인정한 것은 심평원을 배제했고, 기존의 핀테크 업체를 이용한 전송방식을 유지한다는 것 때문”이라며 “금융위가 위탁한 보험개발원이 복지부와 심평원에 있는 요양기관 공공데이터를 연동한다는 내용은 큰 문제를 야기할 것”이라고 지적했다.
또 “어떤 식으로 정보가 오갈지 알 수 없고, 처음에는 병원에 대한 기본정보만 주고받는다고 하지만 전산망이 연결된 이후에는 어떻게 활용할지 알 수 없다”며 “이런 상황에서 의약계에서 누가 보험개발원을 믿고 전송할지 의문이고, 이처럼 보험사와 의료기관 간의 불신만 조장해선 안 된다”고 덧붙였다.
