[의약뉴스]

10여 년 전만 하더라도 이렇다 할 치료제가 없었던 중증 아토피피부염에 강력한 치료 옵션이 연이어 등장하면서 선택의 폭을 넓히고 있다.

한 발 더 나아가 최근에는 최초의 중증 아토피피부염 치료제 듀피젠트(성분명 두필루맙, 사노피)가 5세 미만의 영유아까지 적응증을 확대, 사실상 전 연령에서 사용할 수 있게 됐다.

특히 아토피피부염은 약 85~95%가 만 5세 이하에서 증상이 발현하며, 장기적으로 다양한 합병증까지 동반하는 것으로 알려져 있어 영유아 적응증 확대가 아토피피부염 치료 환경에 상당히 긍정적으로 작용할 것으로 기대를 모으고 있다.

실제로 대한아토피피부염학회 진료지침 제정 과정에서 전문가들은 영유아 중등도-중증 아토피피부염 환자에서 듀피젠트를 투약하는 것에 공감대를 형성한 것으로 전해지고 있다.

이와 관련, 의약뉴스는 이번 학술대회에서 인터루킨(Interleukind, IL) 4와 13을 중심으로 아토피피부염 치료에 있어 듀피젠트의 가치를 조명한 스페인 바르셀로나대학 이그나시 피게르라스-나르트 교수와 이 세션을 진행한 국립중앙의료원 피부과 안지영 교수를 만나 듀피젠트 적응증 확대에 따른 영유아 아토피피부염 치료 전략을 조명했다.

 

 

◇국내 아토피피부염 전문가, 영유아 환자에 듀피젠트 투약 동의

현재 중증 아토피피부염 치료제는 크게 생물학적제제(주사제)와 JAK억제제(경구제)로 구분되고 있다.

이 가운데 IL-4, 13 등 특정 사이토카인을 억제하는 생물학적제는 상대적으로 아토피피부염 외 전신에 미치는 영향이 적다는 측면을, JAK억제제제는 상대적으로 빠른 효과를 강조하고 있다.

치열한 경쟁 속에 각 계열별로 다양한 치료제들이 등장하고 있지만, 아직까지 주사제와 경구제, 전신 미치는 영향 외에 뚜렷한 차이는 드러나지 않고 있다.

이에 주요 진료지침도 아직 약제의 우위를 가리기보다 계열별 약제의 종류와 각 약제가 보유한 임상데이터를 소개하는 것에 무게를 두고 있다.

이와 관련, 피게르라스-나르트 교수는 “유럽도 아토피피부염 가이드라인이 있지만 연령대별로 치료제의 허가 상황을 제시할 뿐 특정 상황에 특정 치료제가 필요하다는 가이드라인을 제시하지는 않아 아쉽다”고 밝혔다.

다만, 5세 미만의 영유아에서는 약제간에 차이가 드러나고 있다. 지난해 듀피젠트가 국내외에서 한 발 먼저 영유아 대상 적응증을 확대한 것.

듀피젠트는 6개월 이상 5세 미만 영유아를 대상으로 진행한 LIBERTY AD PRESCHOO 임상2/3상을 통해 안전성과 유효성을 입증했다.

이 연구에서 듀피젠트와 저용량 국소 코르티코스테로이드(TCS)로 치료받은 환자들 중 28%가 치료 16주차에 아토피피부염 글로벌 증상 척도(IGA) 0/1(피부 증상이 깨끗해지거나 거의 깨끗해진 상태)을 달성한 반면, 위약군은 4%에 그쳤다.

또한 전반적인 질병 중증도가 75% 이상 개선된 비율은 듀피젠트+TCS 치료군이 53%, 위약군이 11%였으며 가려움증이 임상적으로 의미 있게 감소한 비율은 각각 48%, 9%로 보고돼 상당한 차이를 보였다.

안전성에 있어서도 생후 6개월 이상 5세 미만 아동에서 나타난 듀피젠트의 안전성 프로파일은 6세 이상의 아토피 피부염 환자에서 보고된 것과 유사했다.

듀피젠트 치료군에서 수족구병, 피부 유두종은 각각 5%, 2%에서 보고됐으며, 치료 중단으로 이어진 사례는 보고되지 않았다.

여기에서 더 나아가 지난 3월 미국피부과학회 학술대회에서는 이 연구에 대한 레이블 공개 확장연구(open-label extension, OLE) 결과 1년까지 안전성과 유효성이 지속된 것을 확인했다는 분석 결과가 공개됐다.

이 같은 연구 결과를 근거로 지난해 미국에 이어 우리나라에서도 영유아 아토피피부염 환자에 대한 듀피젠트의 적응증 확대를 허가했다.

현재 진료지침 개적작업을 진행하고 있는 대한아토피피부염학회 역시 이 같은 연구결과를 반영할 계획이다.

국내 전문가들 역시 영유아 아토피피부염 환자에게 듀피젠트를 투약하는 것에 공감대를 형성했다는 후문이다.

안지영 교수는 “가이드라인 수립 과정에서 아토피피부염 전문가 집단에 만 6개월 이상 영유아에 듀피젠트를 투여하는 것을 동의하는지 의견을 물었을 때 높은 일치도를 보였다”고 밝혔다.

다만, 피게르라스-나르트 교수는 “유럽에서는 현재 듀피젠트를 만 6개월 이상 영유아 아토피피부염 환자에 사용할 수 있다는 점을 명시하고 있지만 이후 더 많은 치료제가 허가되면 보다 자세한 권고사항이 필요할 수 있다”면서 “이러한 맥락에서 더 많은 추가적인 정보가 가이드라인에 반영됐으면 하는 바람”이라고 전했다.

 

◇IL-4와 13에 특이적으로 작용하는 듀피젠트, 빠르게 치료할수록 안전하고 효과적
피게르라스-나르트 교수가 약제간의 차이를 강조하는 이유는 듀피젠트가 IL-4와 13에만 특이적으로 작용해 상대적으로 더 안전하다는 판단 때문이다.

그는 “아토피피부염은 피부 질환에 국한되지 않고 기저의 염증이 영향을 미치는 질환이라는 것이 잘 알려져 있다”면서 “특히 IL-4는 전신 염증 프로세스에 많이 관여하며, IL-13은 국소적인 염증에 주요하게 작용하기 때문에, 이 두 가지 사이토카인의 신호 전달을 잘 조절할 수 있다면 아토피피부염 관련 질환이나 증상의 전체 스펙트럼을 포괄해 관리할 수 있다”고 강조했다.

이어 “듀피젠트는 IL-4와 IL-13을 매우 특이적으로 억제하는 기전을 보유하고 있고 안전성 측면에서도 이미 장기간 여러 데이터가 쌓여 있는 치료제”라면서 “한국을 포함한 여러 국가에서 이미 만 6개월 이상 아토피피부염 환자에 허가됐다는 것이 이를 반증한다”고 역설했다.

반면 안지영 교수는 “현재 중증 아토피피부염 치료제로 생물의약품과 다른 기전을 보유한 JAK억제제들도 있지만, 현재 영유아 환자에는 허가되지 않았다”면서 “효과와 안전성을 고려했을 때, 어린 영유아를 대상으로 적절한 용량을 산출하는 것이 쉽지는 않을 것”이라고 전망했다.

IL-4와 IL-13에만 특이적으로 작용한다는 것은 영유아에서도 안전하다는 장점뿐 아니라 보다 조기에 치료를 시작해야 하는 이유이기도 하다는 것이 피게르라스-나르트 교수의 설명이다.

그는 “아토피피부염 환자는 유병기간이 길수록 표현형이 다양해지고 사이토카인 등 다양한 발병 경로가 질환에 영향을 미칠 수 있다”면서 “다시 말해 조기에 치료할수록 IL-4, IL-13만 질환에 관여하고 있는 상황일 가능성이 높기 때문에, 이들만을 표적하는 안전한 치료 방법으로 더욱 좋은 치료 효과를 기대할 수 있다”고 역설했다.

여기에 더해 아토피피부염은 수면장애와 그에 따른 삶의 질 및 학습 능력 저하와 성장 지연을 유발할 뿐 아니라 비만, 고혈압 이상지질혈증 등 다양한 대사질환의 원인이 되는 것으로 알려져 있어 성장기 조기 치료의 중요성이 더욱 강조되고 있다.

뿐만 아니라 아토피피부염으로 시작한 염증성질환이 천식이나 알레르기성 비염 등 다른 질환으로 진행(아토피 행진)한다는 가설도 제기되고 있다.

이와 관련, 안지영 교수는 “아토피피부염은 천식, 알레르기성 비염 등 다양한 질환으로 진행할 수 있다”면서 “실제 아토피 행진이라는 개념에 대해서는 다양한 연구가 있지만, 이러한 동반질환 발현 양상이 진행성이라는 데는 큰 이견이 없다”고 밝혔다.

이에 “어릴 때부터 아토피피부염 질환을 조절하는 것으로 이러한 동반질환의 고리를 끊어낼 수 있기 때문에 조기 치료의 중요성을 강조하고 있다”고 전했다.

또한 피게르라스-나르트 교수는 “아토피 행진과 관련해 10년 간 진행된 비교관찰연구가 있는데, 전신면역억제제를 사용하는 환자군과 듀피젠트를 사용한 환자군을 비교해 아토피 행진 조절 효과를 비교한 연구로, 이 연구에서 관찰된 바에 따르면 듀피젠트를 투여한 어린 아토피피부염 환자의 천식이 조절돼 흡입제 사용을 중단할 수 있게 되거나, 계란, 새우 등에 대한 음식 알레르기가 나아지는 사례도 있었다”면서 “아직 아토피 행진 조절 효과에 대해 확언하기에는 이른 단계이지만 이를 검증하는 과정에 있다”고 소개했다.

이어 “아토피피부염의 자연 경과에 근본적인 변화를 줄 수 있다면 질환 치료 환경을 보다 크게 개선할 수 있을 것”이라면서 “이러한 맥락에서 듀피젠트 치료가 질환의 경과에 어떤 영향을 미칠 수 있는지 연구가 진행 중이며, 어린 영유아나 소아를 대상으로 조기에 듀피젠트 치료를 시작할수록 치료 경과가 좋아진다는 점을 감안, 빠른 치료적 접근을 통해 질환 조절자 역할을 할 수 있을 지에 대한 연구도 진행되고 있다”고 밝혔다.

나아가 “듀피젠트를 처방한 사례들을 봤을 때 기존의 치료에 비해 영유아에서 훨씬 신속하게 좋은 효과가 나타나는 것을 목격할 수 있었다”면서 “특히 아토피피부염에서 중요한 급성 악화(flare)가 나타나는 경우도 드물었다”고 전했다.

 

 

◇민간요법에 의존하지 말고 과학적ㆍ전문적 치료에 마음을 열어야
아토피피부염은 환자 본인뿐 아니라 가족들이 겪는 고통도 적지 않다.

특히 환자 스스로 제어하기 어려운 영유아 환자의 보호자들은 힘겨워하는 아이들을 바라보는 고통 속에서도 아토피피부염을 악화시키는 알레르기 유발 물질들과 전쟁을 치러야 한다.

이와 관련, 두 교수는 듀피젠트가 아토피피부염 증상 개선뿐 아니라 알레르기 유발 물질과의 전쟁에서도 도움을 줄 수 있을 것으로 기대했다.

그 이유로 안지영 교수는 “성인 환자에서 듀피젠트 투여 전에 비해 투여 4~5년 후 알레르기 수치가 확연하게 줄어드는 것을 확인할 수 있었다”면서 “아직 소아나 영유아에서는 듀피젠트 처방 경험이 많지 않지만, 성인의 사례를 통해 볼 때 알레르기 수치가 조절될 것으로 충분히 기대해 볼 수 있다”고 설명했다.

뿐만 아니라 실제로도 “간혹 보호자들이 자녀가 듀피젠트 투여 후 못 먹던 음식을 먹고도 괜찮다거나 이전에 비해 키가 많이 컸다는 경험담을 들려주시기도 한다”고 전했다.

다만 피게르라스-나르트 교수는 “환자가 특정 음식에 대해 알레르기 반응을 보인다면 계속 주의를 기울일 필요가 있다”면서 “환자가 치료를 통해 증상이 호전되면 체계적인 검사를 통해 적절하게 평가하고 특정 음식을 섭취해도 괜찮다는 피부과 전문의나 알레르기 전문의 소견이 있을 때 음식을 섭취하도록 하는 것이 좋다”고 조언했다.

특히 그는 “가정에서 보호자가 스스로 자녀에게 음식을 섭취해도 괜찮을지 테스트하는 등의 방식은 권하지 않는다”고 강조했다.

이처럼 듀피젠트가 안전하고 효과적이며 조기 치료시 더 큰 효과를 기대할 수 있다고 하지만, 완치로 이끄는 치료제는 아닌 만큼, 부모로서는 장기 투약에 대한 부담을 떨치기 어려운 것이 현실이다.

강력한 치료제들이 등장하고 있음에도 불구하고, 여전히 많은 환자들이 민간요법에 의존하고 있는 이유이기도 하다.

이와 관련, 피게르라스-나르트 교수는 “듀피젠트뿐만 아니라 다양한 생물의약품을 약 15년 간 사용했지만 피부과 질환에서 현재까지 상당히 안전하다는 것이 확인됐다”면서 “평생 투약해야 하는 가에 대해서는 아직 완전한 답이 나오지는 않았지만, 조기 치료를 통해 질환 자체를 조절하는 효과를 얻을 수도 있고, 언젠가는 약을 완전히 끊을 수도 있을 것”이라고 밝혔다.

그럼에도 불구하고 “현재로서는 증상을 겪는 중에 최대한 좋은 치료제를 활용해 어려움을 덜 수 있도록 하는 것이 최선”이라고 역설했다.

또한 안지영 교수는 “국내에서는 보험 급여와 관련한 특수한 상황을 고려해야 한다”면서 “치료가 충분히 이루어져 증상이 많이 호전됐다고 판단될 때 투여 기간을 늘리거나 중단하는 시도를 해볼 수는 있지만, 이 경우 보험 급여가 중단될 수 있기 때문에 보험당국과의 상의가 필요하며, 이러한 상황을 더 많이 고려하고 뒷받침하기 위해 보다 많은 연구와 리얼월드데이터가 필요하다”고 피력했다.

다만 “환자나 보호자분들이 여기저기에서 아토피피부염에 대한 많은 정보를 듣고 오시지만, 그런 것에 의존하기 보다는 과학적, 전문적인 치료에 마음을 여시기를 바란다”면서 “특히 어린 환자들은 보호자의 생각이 중요하기 때문에, 아토피피부염이 전신치료가 필요한 만성 염증성 질환이라는 점을 인지하고 치료에 관심을 갖는 것이 중요하다”고 당부했다.

피게르라스-나르트 교수 역시 “피부 증상을 개선하기 위해 다양한 방법을 시도하는 경우가 있는데, 아토피피부염은 겉으로 드러나는 피부뿐만 아니라 근원의 염증을 조절하는 전신요법이 필요하며, 지속적인 치료제 투약이 중요하다”고 강조했다.