[의약뉴스]

 

 

최근 유럽고혈압학회(European Society of Hypertension, ESH)는 진료지침을 개정하면서 순응도가 낮은 환자들에게 1일 1회 투약으로 혈압 조절 효과가 장기적으로 지속되는 약제를 사용하도록 권고했다.

치료 전략을 단순화해 순응도를 개선하는 것은 물론, 혈압을 안정적으로 유지할 수 있도록 해야 한다는 의미가 내포되어 있다.

실제로 혈압은 시시각각 변화하며, 이러한 변화가 잦고 변동폭이 클수록 심혈관 질환의 발생 위험도 증가한다는 연구 결과들이 적지 않게 보고되고 있다.

단순히 혈압의 높고 낮음뿐 아니라 시시각각 변화하는 혈압의 변화, 즉 혈압변동성에도 관심을 가져야 한다는 의미다.

이와 관련, 최근 이탈리아 밀라노-비코카대학 그제고시 빌로 교수가 대한고혈압학회 추계학술대회에 초청 연자로 참석, 고혈압 치료에 있어 혈압 변동성의 가치를 조명해 이목을 끌었다.

이에 의약뉴스는 학술대회 현장에서 빌로 교수를 만나 혈압 변동성의 의미를 조명했다.

 

◇혈압 변동성 자체로 심혈관 질환 위험 요인
최근 다양한 연구를 통해 혈압 변동성이 클수록 심혈관 합병증의 위험이 높아지는 것으로 보고되고 있다.

심혈관질환이나 이로 인한 사망은 물론 콩팥질환이나 당뇨병의 위험을 높인다는 연구 결과도 보고되고 있다.

이에 유럽고혈압학회에서는 진료지침에 많은 연구에서 혈압 변동성이 사망 등 심혈관 합병증의 위험을 높이는 것으로 보고되고 있다면서 혈압조절의 일관성에 주의하도록 권고하고 있다.

이와 관련 빌로 교수는 “혈압이 고정되지 않고 주기적으로 다양하게 변화한다는 것은 아주 오래전 밝혀진 자명한 사실”이라며 “이때 일정 기간이나 상황에 따라 혈압이 변화하는 상태를 ‘혈압 변동성’이라고 한다”고 설명했다. 

또한 “기존의 많은 임상 연구에서 혈압이 높을수록 심혈관계 질환의 이환 및 사망 위험도가 크게 증가한다는 것이 규명됐는데, 최근에는 단순히 평균 혈압이 높고 낮음을 떠나 혈압 변동성 그 자체가 심혈관계 질환 발생 위험에 일정 수준 기여하는 인자로 확인돼 혈압 변동성 관리의 중요성이 대두됐다”고 밝혔다.

이어 “혈압 변동성에는 무작위로 변화하는 형태뿐 아니라 체계적 변동성도 있다”면서 “예를 들어, 혈압은 일반적으로 저녁에는 낮아지고 아침에는 상승하는데, 고혈압 환자에서 아침 시간대에 과도한 혈압 상승이 확인되는 경우 위험요소로 작용하게 되며, 실제로 혈압 변동성이 큰 환자들의 경우 혈압 변화의 폭이 상당히 심하기 때문에 어떤 특정 시점에 측정한 단 하나의 수치만 가지고 장기적인 치료 전략을 세우기 어렵다”고 부연했다.

아울러 “혈압 변동성을 잘 관리하려면 올바른 혈압 측정이 선행되어야 한다”면서 “혈압 변동성의 측정은 ▲24시간 활동혈압 ▲가정혈압 ▲진료실혈압 등을 통해 이뤄지는데, 이러한 검사 결과에서 혈압의 변동 폭이 크게 나타난 환자들은 치료 예후도 부정적이기 때문에 혈압 변동성 수준을 파악한 후에는 다른 위험인자들을 잘 통제해 변동 폭이 더 커지는 것을 방지해야 한다”고 강조했다.

이 가운데 최근에는 IT 기술의 발달로 시계나 반지 등의 형태로 간편하게 혈압을 측정할 수 있는 웨어러블(Wearable) 기기가 늘어나 잦은 혈압 측정에 도움을 주고 있다.

그러나 아직까이 웨어러블 기기를 활용한 혈압 측정은 정확도 측면에서 충분하게 근거를 마련하지 못해 이를 권고하지는 않고 있다는 것이 빌로 교수의 지적이다.

그는 “이러한 기기를 사용하면 고혈압 환자들이 빠르고 간편하게 언제 어디서든 혈압을 관리할 수 있는 자율성을 갖게 된다는 점에서 웨어러블 기기에 대해 긍정적으로 수용하는 입장”이라면서도 “상당히 잠재력 있는 분야지만 실제 진료현장에 적용하기까지는 아직 더 많은 연구와 근거를 축적해야 한다”고 선을 그었다. 

실제로 “이미 고혈압 측정을 위한 웨어러블 기기들의 정확성에 의문을 제기하는 연구들이 논문으로 발표되기도 했다”면서 “실제 유럽고혈압학회 가이드라인도 현재로서는 일상진료에 이러한 디바이스들의 적용을 권고하고 있지 않다”고 부연했다.

이어 “기본적으로 혈압의 변동성을 잘 관찰하고 관리하기 위해서는 혈압의 측정 수치 자체가 정확하게 나와야 한다는 기본 전제가 필요하다”며 “정확성 여부가 의문이라면 이를 통해 추정하는 혈압 변동성도 같이 흔들리게 되기 때문에, 정확도 문제는 혈압 변동성 측정에 있어 매우 중요하다”고 강조했다.

 

◇혈압 변동성 큰 환자, 혈압 조절 효과가 장시간 지속되는 약제로 관리해야
혈압 변동성이 환자의 예후에 미치는 악영향에도 불구하고, 아직까지 적정 수준과 이를 통해 얻을 수 있는 이득에 대해서는 명쾌한 답을 얻지 못해 진료지침에서도 적극적으로 혈압 변동성을 조절하도록 권고하지는 않고 있다.

이에 대해 빌로 교수는 “혈압 변동성 관리의 중요성에 대한 새로운 데이터, 임상적 근거들은 계속해서 축적되고 있지만, 아직까지 명확한 권고안이 나오지는 않은 상황”이라며 “이에 대한 권고안이 나오려면 시간이 조금 더 필요할 것 같다”고 전했다.

그럼에도 불구하고 “최근 유럽고혈압학회가 발표한 새로운 고혈압 가이드라인에서 가급적 1일 1회 투약하면서 혈압 조절 효과가 장기적으로 지속되는 약제를 사용하도록 권고했기 때문에, 혈압 변동성 조절을 위한 직접적인 조치는 아니더라도 그 중요도에 대해서는 어느 정도 다룬 것으로 볼 수 있다”면서 “여기에 더해 의료진이 실제 진료현장에서 환자를 치료할 때는 혈압변동성을 주지하도록 하고, 추가적으로 고려해야 할 사항들이 존재한다는 점을 감안하면 혈압 변동성도 일정 부분 가이드라인에 포함된 것으로 볼 수 있다”고 강조했다.

또한 혈압 변동성이 큰 환자들을 효과적으로 조절하기 위해서는 치료 전략은 단순화하면서 혈압 조절 효과는 오래 유지되는 약제를 선택해야 한다는 것이 빌로 교수의 설명이다. 

그는 “치료 옵션이 많이 늘었음에도 불구하고 혈압 변동성을 계속 강조하는 이유는 장기 지속형 약제가 있음에도 여전히 치료 효과가 짧게 유지되는 약제들을 사용하는 경우가 있기 때문”이라고 지적했다.

이어 “검사 결과, 혈압 변동성이 큰 환자에서 고혈압 치료제를 선택할 때는 혈압 조절 효과가 장시간 지속되는 약제를 통해 혈압이 꾸준히 관리될 수 있도록 해야 한다”며 “치료에 있어 또 한 가지 중요한 점은 환자의 삶을 복잡하게 해서는 안 된다는 것으로, 이러한 맥락에서 하루에 여러 번 약을 복용하기 보다는 가급적 1일 1회 복용을 통해 치료 효과를 볼 수 있도록 하는 것이 좋다는 게 학계의 중론”이라고 강조했다. 

계열별로는 칼슘채널차단제(Calcium Channel Blockers, CCB)가 혈압 변동성 조절에 장점이 있다고 꼽았다.

빌로 교수는 “혈압 변동성 감소와 혈압 조절에 사용할 수 있는 치료제는 매우 다양한데, 그 중에서도 칼슘채널차단제가 타 약제 대비 혈압 변동성 조절에 보다 우월한 결과를 보이는 것으로 알려져 있다”고 밝혔다.

뿐만 아니라 “아직 명확한 근거가 있다고 보기는 어렵지만 칼슘채널차단제 중 일부 약제들은 환자들의 혈압 관련 자율 조절 기능도 개선한다는 실험 데이터가 있다”면서 “따라서 이 분류의 약물들이 효과의 장기 지속 외에 다른 기전을 통해서도 혈압 변동성에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 볼 수 있다”고 부연했다.

 

◇노바스크, 혈압 변동성에 가장 많은 근거를 축적한 약제
빌로 교수는 혈압 변동성 관리에 장점이 있는 약제로 칼슘채널차단제 중에서도 노바스크(성분명 암로디핀베실산염, 비아트리스)를 첫 손에 꼽았다.

그 이유로 “노바스크는 칼슘채널차단제 중에서 혈장 반감기가 가장 긴 약제로 약효가 오래 유지되며, 같은 계열 중에서 임상적 근거를 가장 많이 축적했다”면서 “연구에 따르면 노바스크는 64%의 높은 생체 이용률에 45시간의 긴 반감기로 24시간 안정적으로 혈압을 조절할 수 있을 뿐 아니라 대조군 대비 혈압 변동성을 더 낮추는 것으로 나타난 바 있다”고 설명했다.

여기에 더해 “노바스크는 고혈압 환자에서 유의미한 아웃컴(Outcome)을 보고한 유일한 약제로, 이는 혈압 관리에 상당히 큰 의미가 있다”면서 “반면, 같은 칼슘채널차단제라 해도 니페디핀과 이뇨제를 비교한 INSIGHT 연구나 딜티아젬을 이뇨제 및 베타차단제와 비교한 NORDIL 연구 모두 주요 결과에서 중립적이었다”고 강조했다.

나아가 “칼슘채널차단제와 베타차단제, ACEi, ARB 등 다른 계열 약물들과 비교한 연구를 살펴보더라도, 대표적으로 노바스크를 사용한 경우와 이뇨제인 인다파마이드 및 ARB 제제인 칸데사르탄의 병용 요법을 비교한 The X-cellent Study 연구에서 노바스크의 결과가 더욱 유의미했다”면서 “이처럼 칼슘채널차단제 계열의 약물들이 장기 지속 효과 외에도 혈압을 강하시켜주는 효과가 우수하다는 것은 자명한 사실이며, 같은 칼슘채널차단제 중에서도 노바스크가 1위”라고 역설했다.

빌로 교수는 노바스크의 또 다른 장점으로 환자에 따른 약효의 차이가 크지 않다는 점을 꼽았다.

최근 ARB 계열의 고혈압 치료제들도 강력한 혈압 강하효과와 긴 반감기를 자랑하고 있지만, 환자의 상태에 따라 효과에 상당한 차이를 보인다는 것.

그는 “현재 고혈압 가이드라인에 따르면 칼슘채널차단제와 ARB 모두 1차 약제로 권고되고 있으며, 개별 환자별로 평가하면서 고려한다면 ARB를 먼저 시작하는 것도 한 가지 선택지가 될 수 있다”고 전제했다. 

그러나 “노바스크의 경우 별다른 편차 없이 환자 대부분에서 높은 반응률을 보이는 반면, ARB는 개별 환자의 호르몬 프로파일에 따라 나타나는 반응성에 차이가 있다는 특징이 있다”며 “예를 들어, 안지오텐신 시스템의 활성도가 높은 환자들은 활성도가 낮은 환자들에 비해 ARB에 더 높은 반응을 보이기 때문에, 환자 개개인의 특성을 고려해서 어떤 약제를 선택할지 결정해야 한다”고 강조했다.

실례로 “아프리카계 인종에서는 ARB 계열의 효과가 다른 인종보다 낮은 것으로 알려져 있어 이를 고려해야 한다”면서 “이에 영국 국립보건임상연구원(NICE) 가이드라인은 아프리카계 영국인의 경우 고혈압 1차 치료제로 칼슘채널차단제 혹은 이뇨제를 사용하도록 권고하고 있다”고 설명했다. 

뿐만 아니라 “가임기 젊은 여성인 경우다 ARB 계열이 여러 부작용을 일으킬 수 있다는 가능성이 보고되고 있다”면서 “따라서 이 약제를 사용할 경우 상당한 주의가 요구되며, 혹은 사용을 아예 피하는 것이 좋다”고 부연했다.

다른 한편으로는 최근 늘어나고 있는 복합제가 도움이 될 수 있다는 것이 그의 설명이다.

빌로 교수는 “가이드라인에서 대부분의 환자에게 병용 요법이 필요하다고 나와 있고, 환자의 순응도(복약 준수도)를 개선하는 것도 중요하다는 점을 감안하면, 고정용량복합제(fixed dose combination) 사용을 선호할 수 있다”면서 “환자들도 복합제를 상당히 선호하는 것으로 알고 있다”고 밝혔다.

특히 “젊은 환자들은 하루에 약을 몇 번씩 챙겨 먹는 것을 기피하기 때문에 간단하게 한 알로 복용하는 것을 선호한다”며 “또한 중증 고혈압 환자들도 약을 자주 복용하지 않고 한 정으로 해결할 수 있다는 점에 크게 만족하고 있다”고 강조했다. 

무엇보다 “복약순응도 측면에서 보면 용법 및 용량의 단순화가 필요하고, 고정용량복합제가 그 지름길 중 하나”라면서 “다만 대다수의 환자들에게는 이런 접근이 적합하고 권고될 수 있지만, 일부 카테고리 환자들의 경우 개인의 특성상 처음에는 단독 요법으로 시작하는 것이 더 나을 수 있다”고 전했다.