[의약뉴스] 자살시도나 심정지 상황 등 응급상황에선 환자의 자기결정권이 제한되며, 자의로 퇴원하거나 치료를 거부하는 상황에선, 환자의 이익에 따라 이를 허용해선 안 된다는 주장이 제기됐다.
인하대병원 입원의학과/중환자의학 김아진 교수는 6일 대한의사협회에서 열린 의료윤리연구회 월례 발표회에서 ‘응급실 환자의 자기결정권과 의사의 진료결정권’이란 발제를 통해 이 같이 밝혔다.
응급진료는 통상 진료와 다르게 중증도와 위급함의 긴장도가 높고, 생명의 이익을 우선순위에 두면서, 시간적 제한이 있는 것이 특징이다. 대부분 초진이기 때문에 환자와 의사가 신뢰를 쌓을 시간이 없어, 통상적인 진료에서 환자-의사 관계와 다른 성격을 가지게 된다는 지적이다.
특히 환자가 원하면 진료를 원하지 않으면 중단할 수 있는 통상의 진료와 다르게, 비가역적 손상이나 심정지가 발생할 가능성이 있기때문에 환자의 가지결정권을 제한하는 부분이 있다는 게 김 교수의 설명이다.
김 교수는 “응급진료에서 가장 복잡한 상황은 의사가 봤을 때 응급진료가 필요한데 환자가 진료를 거부하는 경우”라며 “최근에는 실손보험 등으로 인해 진료비에 대해 크게 부담지지 않는 환자가 응급실 진료가 필요하지 않음에도 몰려드는 상황이 문제가 되고 있다”고 전했다.
이에 응급상황에 있어서 환자의 자기결정권이 제한되는 상황으로 ▲자살시도자에 대한 의사결정 ▲미성년자 ▲자의 퇴원 또는 치료거부 ▲강한 전염력이 있는 감염병 질환 ▲심정지 상황에서의 치료 등의 사례를 꼽았다.
그는 “자기 결정의 기본 요건은 자신이 하는 행위의 의미나 결과를 정상적인 인식과 예기력을 바탕으로 합리적으로 판단할 수 있는 정신적 능력 또는 지능을 의미한다”며 “자살시도자에겐 이러한 능력이 없다고 보는데, 정신과적 측면에서도 자살 시도는 급성 병적 증상으로 보고 있다”고 지적했다.
이어 “자살 시도 자체는 환자의 결정 능력이 온전하지 않다고 보고 있는데, 실제로 정신과적인 치료를 진행한 이후를 살펴보면 자살 사고가 감소하거나 환자 스스로 생존에 대해 안심하게 된다”며 “따라서 응급실에선 자살시도자가 오면 의사능력이 불완전하다고 보고, 무조건 치료를 하게 된다”고 전했다.
다만 자살시도자라고 해서 무조건적인 치료를 진행하는 것이 아니라, 다른 응급환자와 마찬가지로 의학적 상태에 대한 평가를 진행, 환자에게 치료의 이득을 줄 수 있는지를 판단해야 한다는 게 김 교수의 설명이다.
김 교수는 “환자에게 치료에 따른 이득과 부담을 고려해야 한다”며 “응급상황에선 현재와 이후 상황을 예측해 생명유지 치료를 즉각 시행하되, 치료가 도움이 되지 않거나 그에 준하는 상황으로 예견되는 경우에는 치료를 유보하는 것이 적절하다”고 설명했다.
여기에 김 교수는 환자의 자의 퇴원 또는 치료거부가 ‘가장 어려운 케이스’라고 지적했다.
그는 “자의 퇴원이라는 것은 의사가 퇴원을 결정하기 전 환자가 퇴원하거나, 의사의 의학적 권고에 반하고 환자가 퇴원하는 것”이라며 “이는 자신의 치료를 이해하고 선택할 권리가 있다는 걸 의미하는 만큼, 의료진의 치료 거부 권리 또한 있다는 걸 인정하는 거지만, 실제 현장에선 그렇지 않은 경우가 많다”고 말했다.
이어 “자의 퇴원이나 치료거부 사례를 살펴보면 의료진이 권한 치료나 시술을 원하지 않은 경우, 병원에 오래 대기해야 하는 경우, 증상이 일시적으로 호전되는 경우에 자주 발생한다”며 “의료진으로서는 환자가 음주 상태거나 정신과적인 문제를 안고 있으면 퇴원을 원하더라도 이를 제한하는 걸 고려해야 한다”고 전했다.
환자가 자의 퇴원을 원한다면 의사결정능력을 우선 확인하고, 현재 환자의 상태와 치료에 대한 정보를 제공하면서, 치료를 하지 않은 경우 발생하는 위험과 합병증 등에 대해 설명해야 한다는 게 김 교수의 설명이다.
김 교수는 “환자 가족이나 지인에게 환자가 자의 퇴원을 원하는 것을 알리는 것도 하나의 방법이 될 수 있다”며 “가족이나 지인과 함께 환자를 중심으로 치료에 대한 재논의를 한 후, 최선의 선택을 하도록 도와야 한다”고 강조했다.
이와 함께 김아진 교수는 “의료진의 1차적인 의무는 항상 환자의 최선의 이익을 위해 행동하는 것”이라며 “환자의 자율성을 존중하는 것은 어느 측면에서 최선의 이익에 포함되는 부분일 수 있겠지만, 응급진료에 있어서 최선의 이익은 가장 상위에 둬야 한다고 생각한다”고 덧붙였다.
