재가장기요양기관에 소속된 요양보호사의 부정행위로 요양기관이 요양급여비용을 받았다면, 건보공단의 환수처분은 적법하다는 법원의 판단이 나왔다.
서울행정법원은 최근 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 제기한 ‘장기요양급여비용 환수결정 취소’ 소송에서 원고의 청구를 기각했다.
A씨는 재가장기요양기관을 운영하고 있는데, A씨의 요양기관을 관할하고 있는 B시장은 건보공단의 지원을 받아 2020년 5월 18일∼21일까지 요양기관이 2018년 3월부터 2020년 3월까지 한 장기요양급여비용 청구내역에 대해 현지조사를 진행했다.
그 결과, 요양기관 소속 요양보호사 C씨는 원래 수급자들의 자택에 부착돼 있어야 할 전자관리시스템(태그카드)을 자신의 차량 내에 보관하고 다니면서 해당 수급자에게 제공된 실제 요양급여 시간과 달리 요양급여 시작 및 종료시간을 허위로 입력했다는 사실을 적발했다.
이에 대해 건보공단은 A씨에 대해 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에 따라 총 2786만 8990원의 장기요양급여비용 환수처분을 했다.
건보공단에 따르면 방문 요양 시 ▲서비스 일수ㆍ횟수를 늘려서 청구(이 사건 부정행위) ▲서비스 시간을 늘려서 청구(이 사건 부정행위) ▲인력 추가배치 가산기준 위반 청구(원고 다투지 않음) ▲배상책임보험 미가입기간 감산 없이 청구(원고 다투지 않음) ▲인지활동형 방문요양 가산 위반 청구(이 사건 부정행위), 그리고 방문목욕 시 ▲인력 추가배치 가산기준 위반 청구(원고 다투지 않음) 등의 사실이 확인됐다.
그러자 A씨는 “이 사건 부정행위는 C씨 개인의 일탈행위로, 요양기관 운영자로서는 현지조사에서 드러나기 전까지 전혀 알지 못했고, 이를 알 수 있는 방법도 없었다”며 “C씨에게 속아 이 사건 부정행위와 관련된 부분에 대해서까지 장기요양급여비용을 청구ㆍ수령하게 된 것이므로, 고의 또는 중과실 등 귀책사유가 없다”면서 소를 제기했다.
재판부는 A씨의 손을 들어주지 않았다.
먼저 재판부는 과거 대법원 판례를 인용했다. 대법원은 ‘장기요양급여비용을 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구해 지급받은 경우 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다’고 규정한 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에 대해 “장기요양기관이 장기요양급여비용을 받기 위해 허위 자료를 제출하거나 사실을 적극 은혜할 것을 요구하는 것이 아닌 법령에 의해 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구해 지급받는 행위를 포함한다”고 판단한 바 있다.
이를 바탕으로 재판부는 “노인장기요양보험법의 입법취지(노인 등에게 효율적이고도 적정한 장기요양급여를 제공함으로써 노후의 건강 증진과 생활 안정을 도모함을 목적)와 ‘장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다’고 규정하고 있는 노인장기요양보험법 제43조 제1항의 문언에 따른 징수는 잘못 지급된 돈을 원래 있어야 할 자리에 돌려놓기 위한 목적으로 이뤄지는 부당이득반환의 성격을 지닌 처분”이라고 밝혔다.
이어 재판부는 “노인장기요양보험법 제43조 제1항에 근거한 징수처분은 '재량행위'가 아니라 '기속행위'에 해당한다”며 “건보공단은 장기요양기관의 개설ㆍ운영자가 관련 법령에 의해 지급받을 수 없는 장기요양급여비용임에도 이를 청구해 지급받았다는 객관적 사실이 확인되면, 그 개설ㆍ운영자의 고의ㆍ과실 여부와 무관하게 부당 수령 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수해야 한다”고 전했다.
건보공단의 환수처분이 행정법규 위반에 대한 제재조치가 아니라 부당이득반환의 성격을 지닌 처분에 해당한다는 게 재판부의 설명이다.
이와 함께 재판부는 “A씨의 요양기관은 방문요양과 방문목욕을 제공하면서 사회복지사 1∼2인이 수급자 전원을 방문했다며 건보공단으로부터 사회복지사 배치 가산금을 청구ㆍ수령해 왔다”고 밝혔다.
재판부는 이어, “수급자 중 일부에 대해서는 인지활동형 방문요양급여를 제공했다며 치매전문요양보호사 가산금까지 청구ㆍ수령했는데, A씨는 요양보호사의 급여제공이 적절히 제공되고 있는지 모니터링을 해야 함 임무가 있었고, 그 임무를 적정하게 수행했더라면 이 사건 부정행위를 충분히 인지할 수 있었다”고 판시했다.
재판부는 “A씨는 소속 근로자인 C씨의 업무수행을 관리ㆍ감독할 권한과 의무를 가진 사용자의 지위에 있었기 때문에 약 17개월 동안 지속된 이 사건 부정행위를 적발하지 못한 것 자체로 C씨에 대한 관리ㆍ감독이 제대로 이뤄지지 않았으므로 귀책사유가 있다”고 덧붙였다.
