자동차 보험회사가 보험에 가입한 환자의 상태가 나빠진 것에 대해 교통사고가 아닌 기왕증에 의한 것이라고 주장하며 진료비 지급을 거부했지만 법원은 이를 지급하라고 판결을 내렸다.

서울중앙지방법원은 최근 A학교법인이 B보험사를 상대로 제기한 진료비 청구소송에서 원고 승소 판결을 내리며 B보험사에게는 268만 74원을 지급하라고 주문했다.

환자 C씨는 지난 2013년 5월 급출발한 버스 안에서 넘어지면서 제5-6경추체 급성골절과 제 2-3경추-제1흉추 근육 내 출혈, 척수신경 손상 등이 나타났다. 이에 A학교법인이 운영하는 D대병원 의료진은 C씨에게 후방감압술과 혈종제거술을 시행했다.

이후 D병원은 C씨가 가입한 B보험사에 진료비를 청구했는데 보험사가 진료비 지급을 거절했다. C씨에게 나타난 증상이 버스 안에서 넘어진 사고로 인한 것이 아니라 기존에 갖고 있던 기왕증인 경추후만증에 의한 것이라고 주장한 것이다.

또 B보험사는 감정서에 C씨의 상처 발생에 기왕증의 기여도가 80% 정도고 사고의 기여도가 20%인 것으로 게재됐다고 지적했다.

D병원 측은 “의료진이 C씨의 기왕증 치료가 아닌 교통사고로 인한 손상 등을 치료한 것”이라며 진료비 청구소송을 제기했다.

재판부는 B보험사의 손을 들어주지 않았다.

재판부는 “감정결과와 감정인에 대한 사실조회 결과 C씨가 치료받은 상처는 사건의 사고로 인한 것이며 A병원의 치료도 이 사건으로 발생한 상처를 치료한 것으로 인정할 수 있다”고 판시했다.

이어 “B보험사는 감정결과에 의하면 C씨의 상처 발생에 기왕증 기여도가 80%이고 이 사건 사고의 기여도가 10~20%이기 때문에 기왕증의 기여도를 고려하면 B보험사가 책임져야할 치료비가 초과지급됐다고 주장하지만 감정서의 내용은 C씨의 경추후만변형 기왕증이 사고로 인해 10~20% 더 진행됐다고 돼 있다”고 지적했다.

이와 함께 재판부는 “이는 기왕증이 C씨의 상처에 기여한 정도가 80%라는 뜻이 아니므로 B보험사의 주장은 이유 없다”고 덧붙였다.