요양기관의 부당청구가 끊이지 않고 있다. 오히려 해마다 증가하고 있어 이들 기관의 부도덕성이 심각한 지경에 이르고 있다.
건보공단은 최근 ‘2013년도 제2차 중앙포상심의위원회’를 개최하고 건강보험 진료비 57억2654만원을 거짓부당하게 청구한 요양기관을 신고한 내부종사자 등 19명에게 총 2억 7304만원의 포상금을 지급하기로 결정했다고 밝혔다.
위원회에서 지급키로 결정한 포상금은 공단에 접수된 부당청구 요양기관 신고 건에 대해 복지부가 해당 요양기관을 현지조사하거나 공단이 자체 확인한데 따른 것이다.
복지부가 현지조사까지 마치고 최종 확인했으니 해당 요양기관들은 입이 열 개라도 할 말이 없게 됐다. 이번 심의 결과 1인 포상금 최고액은 무려 9799만원으로 개설기준을 위반한 요양기관 2개소를 동시에 신고한 건이다.
A병원과 B병원 대표자는 의료기관을 개설할 수 없는 자에게 고용된 일명 ‘사무장병원’을 운영하면서 건보공단으로부터 총 8억 5993만원의 요양급여비용을 부당하게 지급받았다.
공단은 지난 2005년 7월부터 ‘부당청구 요양기관 신고 및 포상금지급 제도’를 통해 요양기관이 거짓ㆍ부당 청구한 208억 7400만원을 환수했으며 이에 따른 포상금 지급 결정액은 23억 5200만원에 이르고 있다. 문제의 심각성은 신고건수와 포상금 지급이 해마다 늘고 있다는데 있다.
포상금 지급은 2006년 1600만원 정도이던 것이 2007년에는 1억 1000여만원 2008년에는 1억 4000여만원 2009년에는 2억 1500여만원 2010년에는 3억 6000여만원 2011년에는 7억5900여만원으로 폭증하고 있다.
신고건수가 활발한 이유도 있지만 요양기관의 부정행위가 그만큼 만연했다고 볼 수밖에 없는 근거인 것이다.
요양기관은 해마다 이런저런 이유를 대고 늘 적자에 허덕인다면서 수가를 계속 인상해 왔다. 수가 인상은 국민의료비 상승으로 이어지고 건보공단의 지급능력의 감소를 가져오는 악순환으로 이어질 수 있다는 점에서 부당ㆍ거짓청구에 대한 일벌백계가 더욱 필요한 시점이다.
처방전 한 장 당 비용까지 수가에 반영하는 치밀함을 보이는 요양기관의 이런 파렴치한 행태는 수가협상 과정에서 반드시 집고 넘어가야 한다.
물론 성실하게 청구하다 실수로 착오청구하는 수도 있겠지만 명백한 부정에 대해서는 가혹한 환수와 그에 따른 패널티를 적용해야 한다는 것이 우리의 판단이다.
오죽하면 정부가 포상금 제도를 도입했을까. 만연해 있는 부당함을 적발하지 않고는 새는 보험금을 막을 길이 없다는 절박한 판단 때문이었다.
특히 최근에는 전통적인 부당 청구 방법 대신 사무장병원과 보험사기로 인한 지능적 부정행위 적발이 증가하고 있다.
이는 환자유인, 불법 의료행위 등으로 의료의 질을 저하시키는 것은 물론 불필요한 국민의료비 지출을 초래하게 된다.
요양기관 내부에서 은밀하고 지능적으로 이뤄지는 불법ㆍ부당행위는 외부에서 쉽게 알 수 없어 공단의 노력만으로는 적발에 한계가 있다. 요양기관 및 약제ㆍ치료재료의 제조ㆍ판매업체에 종사하는 양심 있는 내부 종사자와 일반 국민들의 용기 있는 신고정신이 더욱 절실한 이유가 여기에 있는 것이다.
한편 포상금제도는 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당금액을 기준으로 10%~30%까지의 금액을 최고 1억 원 범위 내에서 지급하고, 일반국민이 신고할 경우 10%~20%의 금액을 최고 500만원의 범위 내에서 지급하도록 하고 있다.
