[의약뉴스]

심혈관질환 예방을 위한 LDL-C 목표가 갈수록 까다로워지면서, PCSK9 억제제의 역할이 더욱 커지고 있다.

최근 국내외 진료지침은 심혈관질환의 위험을 보다 세분화하고, 그에 따른 LDL-C 치료 목표를 보다 강화하고 있다.

특히 이전에 심혈관질환 이력이 있었던 환자들을 초고위험군으로 구분, 이전에 접근하기 어려웠던 수준까지 목표를 높이고 있다.

70mg/dL를 넘어 미국과 유럽에서는 55mg/dL까지, 유럽에서는 40mg/dL까지 LDL-C를 나추도록 권고하면서 동시에 기저치보다 50% 이상 낮출 것을 주문하고 나선 것.

여기에 그치지 않고 가이드라인에서 제시하는 목표를 넘어 LDL-C를 최대한 빠르게 낮춰 최대한 낮게 유지해야한다는 컨센서스가 형서되고 있다.

이 같은 변화의 중심에는 PCSK9 억제제가 자리하고 있다. 기존에 접근하기 어려웠던 수준까지 LDL-C를 낯춰 심혈관질환 발생 위험을 크게 줄이면서도 안전서에는 문제가 없었다는 연구 결과들을 꾸준하게 제시하고 있는 것.

이달 초 미국심장학회 연례학술회의(ACC.24)와 한국지질ㆍ동맥경화학회 춘계학술대회(SoLA 2024)에서도 PCSK9 억제제의 임상적 이득을 재확인할 수 있었다.

먼저 미국심장학회 연례학술회의에서는 암젠의 PCSK9 억제제, 레파타(성분명 에볼로쿠맙)의 핵심 연구인 FOURIER 연구와 이 연구의 확장 연구인 FOURIER-OLE 연구의 추가 사후 결과가 공개됐다.

두 연구에 참여한 환자들을 75세를 기준으로 구분해 사후 분석한 결과, 연령에 상관없이 조기에 LDL-C를 낮추는 경우 심혈관질환 감소효과가 더 컸다는 것.

먼제 75세 이상의 환자 중 FOURIER 연구에서 위약군에 배정된 후 FOURIER-OLE에서 레파타를 투여받은 환자들에 비해 FOURIER 연구에서부터 레파타를 투약한 환자들의 1차 복합평가변수(불안정 협심증으로 인한 입원, 관상동맥 재관류술, 심근경색, 뇌졸중, 심혈관계 사망) 및 2차 복합평가변수(심근경색, 뇌졸중 발생, 심혈관계 사망) 발생 위험이 모두 21% 감소했다.

75세 미만의 환자에서도 FOURIER 연구에서부터 레파타를 투약한 환자들이 FOURIER 연구에서 위약군에 배정된 후 FOURIER-OLE 연구에서 레파타를 투약한 환자들에 비해 1차 복합평가변수 발생 위험이 14%, 2차 복합평가변수는 20% 감소한 것으로 나타났다.

이상반응에 있어서는 75세 이상이나 미만 모두 레파타 투약군과 위약군간 의미있는 차이가 나타나지 않았다.

투약 후 하루만에 나타나는 레파타의 LDL-C 강하 효과가 2.2년이라는 길지 않았던 FOURIER 연구 기간 내에서부터 심혈관질환 예방 효과로 이어졌고, 최대 8.6년까지 추적관찰한 FOURIER-OLE 연구에서도 유지됐다는 평가다.

여기에 더해 미국심장학회 연례학술회의에서는 자가면역질환 또는 염증질환을 동반한 관상동맥질환 환자에서도 심혈관질환 예방 효과를 확인한 연구 결과가 발표됐다.

FOURIER 연구의 사후 분석 결과, 레파타와 스타틴 병용요법이 위약에 비해 자가면역질환이나 염증질환 여부에 상관없이 1차 복합평가변수의 위험을 줄였으며, 2차 복합평가변수 발생률은 6.5%p, 심근경색은 5.3%p, 관상동맥 재관류술은 6.4%p 더 낮았다.

자가면역질환이나 염증질환이 있는 환자는 전신 염증으로 인해 심혈관계 질환의 발생 위험이 높은 만큼, PCSK9 억제제를 통해 조기에 LDL-C를 집중적으로 낮춰 심혈관계 사건 발생 위험을 낮출 수 있다는 것을 의미한다는 설명이다.

나아가 최근 부산에서 개최된 한국지질ㆍ동맥경화학회에서는 우리나라의 실제 임상현장(Real-World)에서 레파타의 강력한 LDL-C 강하효과를 확인한 연구 결과가 발표됐다.

국내 10개 기관에서 19세 이상 성인 급성관상동맥증후군(ACS) 환자 중 급성관상동맥증후군 발생 24주 이내에 LDL-C 수치를 70 mg/dL 미만으로 낮추지 못한 환자에서 레파타를 추가한 결과, 치료 8주 차에 LDL-C 수치가 기저치 대비 50.9% 감소한 것.

LDL-C 수치 목표 달성률은 55 mg/dL 미만이 55.1%, 70 mg/dL 미만은 78.7%에 달했다.

이는 우리나라 실제 임상 현장에서도 가이드라인에서 권고하는 LDL-C 목표 수치를 달성하기 위한 치료 옵션 중 하나로 레파타를 고려해 볼 수 있다는 것을 시사한다는 설명이다.

이와 관련, 암젠코리아 의학부 송미영 이사는 “레파타는 치료 후 단 하루만에 LDL-C 목표에 도달해 궁극적으로 심혈관질환을 예방하는 데이터를 확보했으며, 장기간 사용했을때에도 효능과 안정성을 입증했다”고 내세웠다.

이어 “FOURIER 연구에서는 레파타의 LDL-C 강하 효과가 2.2년(중앙값)만에 심혈관질환 재발 감소로 이어졌으며, 장기추적관찰 연구(FOURIER-OLE)에서는 레파타틑 빨리 사용한 그룹에서 심혈관질환 재발 감소 효과가 더 컸다”면서 “이를 통해 알 수 있는 것은 빠르게 치료할수록 심혈관질환 재발 위험을 더 크게 줄일 수 있다는 것”이라고 의미를 부여했다.

이처럼 LDL-C를 빠르고 강력하게 낮출수록 심혈관질환 예방 효과가 더욱 커진다는 근거가 쌓이면서 국내외 가이드라인의 목표가 높아지고 있지만, 아직 우리나라의 건강보험 급여기준은 70mg/dL로 제한되어 있다.

최근 보건복지부는 PCSK9 억제제의 급여기준 가운데 심혈관질환 초고위험군에 복부대동맥류 환자를 추가했지만, LDL-C 목표는 70mg/dL을 유지했다.

이와 관련 암젠 관계자는 “복부대동맥륙 환자가 많지는 않지만, 사망률이 높은 질환”이라며 “레파타의 치료 접근성을 확대했다는 측면에서 긍정적으로 평가하고 있다”고 밝혔다.

이어 “LDL-C 목표는 진료지침에서 제시하는 기준(55mg/dL)과 급여기준(70mg/dL)에 갭이 있는데, 학회에서도 관심을 갖고 있고, 암젠에서도 이 간극을 좁혀 치료 접근성을 개선하기 위해 지속적으로 노력을 기울이고자 한다”고 전했다.