지난 5월 신설된 보건복지부의 보험권리구제팀은 건강보험 분쟁조정 기능을 강화하고 심사청구 업무의 빠른 처리를 위해 구성됐다.

보험권리구제팀은 보험급여평가팀에서 수행중이던 심사청구 처리와 권리구제 업무를 분리 더욱 확대시키고 세분화하기 위해 조직된 팀이다.

보험권리구제팀 이석규 팀장은 “공단과 심평원의 심사처분에 대해 불복할 경우 이의신청을 가능하게 하기 위해 팀을 신설하게 됐다”며 “심사청구한 국민과 요양기관에 심사결정사항을 신속하게 통보할 수 있도록 노력하고 있다”고 말한다.

연간 3,000여건 이상 접수되는 심사청구건수를 모두 처리하다 보면 처리기간이 길어져 이를 보완할 방침이다. 또한 지난 국정감사에서 건강보험분쟁조정위원회 운영에 대한 지적을 받은 만큼 형식적 운영이 아닌 매달 1회 운영회의를 개최하는 등 실질적인 운영방안을 구상중이다.

“국민의 입장에서는 심사를 청구한 사안에 대해 조속히 결정을 통보받기 원합니다. 또 심사청구를 요청하는 요양기관에서도 진료비의 삭감이유와 근거에 대해 알고 싶어 합니다. 보험권리구제팀이 이러한 요구를 반영해 결과를 통보하면서 조정근거를 명쾌하게 설명할 수 있도록 하겠습니다.”

조정 근거를 설명하면 동일사안에 대해 미리 알고 준비할 수 있어 중복되는 경우도 줄일 수 있다는 것.

이와 함께 건강보험 심사청구의 전산화와 함께 심사청구내용을 국민들이 쉽게 열람할 수 있도록 DB작업을 동시에 추진하고 있다.

“현재 서면상으로만 신청할 수 있는 심사청구를 온라인에서 할 수 있도록 내년 1월 시행을 목표로 프로그램을 개발하고 있습니다. 이것이 상용화 되면 심사청구는 물론 결과통보도 온라인을 통해 확인할 수 있게 됩니다.”

현재 이의신청을 해 심사청구를 받을 경우 약 25%가 구제를 받을 수 있다. 지난해의 경우 1,667건 22억5,826만6,000원의 금액을 인용, 환급했다.

“법령이 허락하는 내에서 권리구제를 하기 위해 인용률을 높이는 것이 보험권리구제팀의 궁극적 목표입니다. 이를 위해 심사청구건을 신속하게 처리하고 조정위원회를 활성화하는 등 최선을 다하겠습니다.”

이 팀장은 심사를 청구하는 데 있어 무조건적인 심사청구보다는 비슷한 사례를 확인하고 문의를 통해 중복되는 경우를 줄일 수 있도록 당부했다.

“앞으로는 심사결정사례를 오픈해 국민들이 이를 활용해 권리구제를 받을 수 있게 됩니다. 보험권리구제팀을 활용해 구제받을 수 있는 경우에 대해 최선을 다해 조정할 수 있도록 노력하겠습니다.”