최근 의료계에서 강력 반발 중인 ‘비전속’ 영상의학과 전문의 관련 건보공단의 환수처분에 대해 법원이 이번에도 건보공단의 손을 들어줬다. 특히 이번 사건의 영상의학과 전문의는 해외 체류 중이었던 것으로 드러났다.
서울고등법원은 최근 의사 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 제기한 요양급여비환수처분취소 항소심에서 원고의 청구를 기각, 원고 패소를 선고한 원심을 확정했다.
B병원을 운영하던 A씨는 지난 2011년 4월부터 2012월 11월 30일까지 영상의학과 전문의 C씨가 병원에서 상근으로 근무하지 않았음에도 건강보험 행위‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수와 요양급여의 적용 기준 및 세부사항을 위반해 상근 영상의학과 판독 가산료와 영상저장 및 전송 시스템 비용을 지급받았다.
또 C씨가 전속 영상의학과 전문의가 아님에도 의료법 제38조 제1항과 ‘특수의료장비 규칙’을 위반해 MRI(자기공명영상) 촬영장치 관련된 요양급여비 1억 5772만원을, 비전속 영상의학과 전문의 업무 역시 모두 수행하지 않았음에도 CT와 관련한 요양급여비 2억 2718만을 부당하게 지급받았다.
이를 적발한 건보공단은 지난 2016년 9월 A씨에 대해 총 3억 8490만원 상당의 환수 처분을 내렸다.
이에 A씨는 “건보공단은 C씨가 비전속 영상의학과 전문의로서 병원에 주 1회 이상 근무하지 않아 ‘특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 운영지침’을 위반했음을 이유로 이 사건 처분을 내렸다”며 “그러나 이 사건 운영지침은 법류성이 없으므로 이를 처분 근거로 삼은 이 사건 처분은 위법하다”고 주장했다.
또 그는 “영상의학과 전문의가 비전속으로 근무했는지 여부는 병원 출근 여부로 판단할 게 아니라 특수의료장비 규칙에 따라 ‘특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 및 임상영상 판독 업무’를 수행했는지 여부로 판단해야 한다”며 “C씨가 비록 병원에 출근하지 않았지만 의료영상저장시스템으로 임상영상 판독 업무를 수행한 것은 물론 B병원 D방사선사에게 전화나 특수의료장비 규칙에서 규정한 업무를 수행했다”고 강조했다.
특히 “만약 이 사건의 처분사유가 인정된다고 하더라도 A씨가 수진자에서 CT촬영을 하고 영상의학과 전문의의 임상영상 판독 등 필요한 의료행위를 제공해 진료를 위한 인적, 물적 비용을 지출했음에도 공단이 이를 고려하지 않은 채 해당 요양급여비용 일체를 환수했다”며 “이는 비례의 원칙에 위반되므로 재량권 일탈‧남용에 해당된다”면서 소를 제기했다.
1심 재판부는 A씨의 손을 들어주지 않았다.
1심 재판부는 “의료법 제38조 제1항, 특수의료장비 규칙 제3조 제1항, 제2항 [별표 1]은 CT의 적절한 설치 및 활용을 통해 국민 건강을 보호하고 진료의 적정성을 담보하기 위해, 방사선사나 CT 자체의 전문가와 별도로, 해당 진료과목의 전무가인 영상의학과 전문의로 하여금 CT를 전반적으로 관리하면서 활용의 적정성 등을 도모하게 하려는 취지”라고 밝혔다.
이어 재판부는 “특수의료장비 규칙 제8조 제2항 [별표 5]에 따르면 특수의료장비 관리자는 정도관리항목에 따른 관리, 팬텀영상 관리 등을 하는데, 의료영상저장전송시스템의 경우 조영제 주입기 작동 점검 등 의사가 감독해야할 업무도 포함돼 있다”고 전했다.
‘비전속’의 문언적 의미를 고려하면 특수의료장비 규칙에서 요구하는 비전속 영상의학과 전문의는 주 1회 등 일정한 간격을 두고 주기적으로 해당 병원에 근무할 필요가 없더라도, 최소한 해당 의료기관과 일정한 관계를 맺고 의료영상의 품질관리 업무를 총괄하거나 영상화질을 평가하며 임상영상을 판독할 필요는 있다고 보는 것이 타당하다는 게 재판부의 설명이다.
또 재판부는 “C씨가 지난 2011년 4월부터 2012월 11월 30일까지 해외에 체류하면서 병원에 출근하지 않은 사실을 비춰봤을 때 C씨가 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 및 임상영상 판독 업무를 수행하지 않았다고 추단할 수 있다”면서 “A씨의 주장대로 전화나 이메일을 통해 업무를 수행했다고 인정하기 어렵다”고 지적했다.
재판부는 재량권 일탈·남용 여부에 대해 “국민건강보험법 제57조 제1항은 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관 등에 대해 그 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 규정하고 있다”며 “제5항은 요양기관이 가입자나 피부영자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수해 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급해야 한다고 정하고 있다”고 꼬집었다.
재판부는 “부당이득 환수처분은 부당하게 급여 비용이 지급된 경우 이를 전부 원상회복시키려는 취지이며 그 징수 여부나 범위는 공단이 임의로 정할 수 없는 기속행위”라면서 “따라서 공단의 환수 처분을 재량행위로 전제한 A씨의 주장을 받아들일 수 없으며 이러한 사실을 종합했을 때 공단의 처분에는 위법이 없다”고 판단했다.
1심 판결한 불복한 A씨는 항소를 제기했지만 2심 재판부의 판단은 1심과 같았다.
2심 재판부는 “국민건강보험법 제57조 제1항은 건보공단이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관 등에 대해 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 규정하고 있다”며 “이 침익적 행정행위의 근거 법령에 대한 해석 원칙 등에 비춰보면 구체적 사안에 따라 해당 비용에 상당하는 금액 전부의 징수가 부당한 경우 일부만 징수할 수 있도록 규정한 것으로 해석함이 타당하기 때문에 건보공단의 이 사건 처분은 재량행위에 해당한다”고 밝혔다.
그러나 재판부는 “국민건강보험 재정의 건정성을 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위해 요양급여비용을 엄격하게 통제‧관리해야 할 공익적 필요가 있다”며 “C씨가 해외에 체류하면서 병원에 출근을 하지 않았음에도 A씨가 C씨가 비전속 영상의학과 전문의의 업무를 모두 수행했음을 전제로 요양급여비를 청구해 지급받은 점 등을 고려하면 A씨가 주장한 사유나 제출한 증거만으로는 건보공단의 환수처분으로 인해 달성하고자 하는 공익이 A씨가 입게 될 불이익에 비해 적다고 볼 수 없다”고 판시했다.
재판부는 “건보공단의 처분이 재량권을 일탈‧남용한 것이라 보기 어렵다”며 “A씨의 청구는 이유가 없어 기각한다”고 강조했다.
한편, 비전속 영상의학과 전문의와 관련 건보공단의 환수처분에 대해 의료계에선 크게 반발하고 있다.
국민건강보험공단 안산지사는 지난 10월 비전속 영상의학과 전문의 인력기준 미비를 이유로 경기도 H외과병원에 6억 5000여만원의 요양급여비 환수처분을 내린 바 있다.
H외과병원이 지난 2013년 12월부터 운영한 특수의료장비(CT)의 품질관리 업무를 총괄 감독하는 진단방사선과 전문의 비전속의가 주 1회 이상 근무하지 않았다는 이유로 1년 10개월에 해당하는 CT 요양 급여비용 전액을 환수 결정했다.
의료계에 따르면 H외과병원은 환수처분 이후 도산 위기에 처하고, 병원에서 근무 중이던 140명의 직원이 실직위기에 몰리게 됐다는 것.
이에 전국 16개 시도의사회는 성명을 통해 “건보공단은 본연의 업무는 뒤로 한 채 계약의 상대방인 민간의료기관을 위협하는 일방적 사후조사 및 횡포적 환수 처분에 혈안이 돼 있다”며 “계약의 상대방에 대한 존중이 없이 갑을관계의 조사자로 군림하는 행위를 지속할 경우 건강보험계약의 근본에 대해 공급자는 전면 재검토할 수밖에 없다”고 밝혔다.
또한 “CT는 디지털화돼 전문업체에 의해 품질관리검사가 1년에 1회씩 의무화돼 기계적 정도관리가 철저히 이뤄지고, 대부분 중소의료기관에서 원격 판독이 실시간 진행된다”며 “CT장비 비전속 영상의학과 주 1회 출근 규제도 진료현장에서 선량한 많은 회원들의 심각한 피해가 발생하는 만큼 재검토가 필요하다”고 주장했다.
대한개원의협의회(회장 김동석)도 “환자를 진료하고 치료함에 있어 CT로 인한 지장이 없더라도 관리 규정에 따르지 못한 것에 대해 지적을 하고 시정조치를 하는 것은 당연한 일”이라며 “하지만 그 시정 조치가 CT 검사 자체를 부정하는 전액 환수인 것은 지나친 행정권 남용”이라고 전했다.
그동안 나름대로 현실에서 최선을 다해 CT에 대한 질 관리를 유지하도록 노력한 B외과병원에서 진단받고 치료받은 모든 의료행위를 부정하는 것은 정당하지 않다는 게 대개협의 설명이다.
또한 대개협은 “후속 행정처분으로 환수액의 5배에 이르는 과징금은 의료인의 운명마저도 결정짓고 있다”며 “이번 H외과병원의 경우 의도적으로 속임수, 허위, 거짓 청구를 한 경우는 아니기에 환수 처분을 재고하고 선처해줄 것을 요청한다”라고 덧붙였다.
