3차 상대가치 개편에 ‘정책가치’를 도입해 논의해야한다는 의견이 제기됐다. 또한 의료계가 진찰료 개편에 있어 초진과 재진을 통합해 기본진찰료 인상을 주장한 것과 달리, 이를 구분해야 한다는 의견도 있었다.
한국보건사회연구원 신영석 선임연구위원은 지난 13일 대한의사협회 용산임시회관에서 열린 ‘월간 RIHP 세미나’에서 ‘제3차 상대가치 개편 방안 연구’란 발제를 통해 이 같이 밝혔다.
신영석 선임연구위원은 “현행 상대가치제도하에서 입원료, 진찰료 등 기본진료료의 수가수준이 현실과 괴리됐다는 논란이 지속되고 있다”며 “1, 2차 상대가치 개편에서 기본진료료가 제외돼, 3차 상대가치 개편에서는 기본진료료 개선과 가산제도 정비에 대한 요구가 증가되고 있다”고 밝혔다.
1차의료의 기능 강화를 위해 평가절하된 기본진료료의 가치를 재평가하고 적정 수가로 보상하는 것이 필요하다는 게 신 연구위원의 설명이다.
신 연구위원은 “기본진료료의 약 66%를 차지하고 있는 진찰료는 의사의 시진, 촉진, 문진 등의 행위를 보상하는 비용으로, 현재 요양기관 종별 및 초·재진 여부에 따라 상대가치를 구분하고 있다”고 전했다.
이어 그는 “진찰료 관련 문제점은 자원 소모량 기반 상대가치 개념에 부합하지 못하고 있다는 것으로, 기본진료료는 기존 관행 수가를 반영해 운영하고 있다”며 “요양기관 종별에 상관없이 동일한 기본진찰료, 처방료가 포함돼 종별로 차등화된 외래관리료로 구성돼 있지만 근거가 불명확하다”고 말했다.
그는 “또 다른 문제는 6개 유형간 보상수준의 차이는 진료형태 왜곡을 초래할 가능성이 있다는 것으로, 2차 상대가치 개편 후 원가보전율은 진찰 및 입원이 75%, 수술은 90%, 처치 90%, 기능검사 90%, 검체검사 142%, 영상검사 122%”라며 “기본진료료에 대한 낮은 보상은 상대적으로 보상수준이 높은 영역에 대한 비중이 증가하는 결과를 낳고 있다. 실제로 의원급 진찰료 비중은 2000년 59.3%에서, 2017년 36.2%로 감소했고, 검사료 비중은 같은 기간 7.4%에서 11.0%로 증가했다”고 지적했다.
그는 “진료과목, 환자 중증도에 따라 소요시간과 진찰강도가 다르지만 이에 대한 고려가 없다”며 “만성질환관리, 진료의 효과성 등 가치에 기반한 보상체계가 마련돼 있지 않다”고 강조했다.
이에 신 연구위원은 진찰료 개편의 제도설계 방향에 대해 제언했다.
먼저 그는 “진료과목별, 유형별 기존행위와 형평성을 유지해야한다. 상대적으로 외래 내원일수가 많은 진료과와 그렇지 못한 진료과 사이에 진찰료의 증감은 기관의 수지 구조에 직접적인 영향을 미칠 수 있다”며 “수술, 처치, 기능검사, 검체검사, 영상검사, 기본진료부문간 원가 대비 보상율이 가능한 범위내에서 균형을 이룰 수 있도록 개편해야한다”고 말했다.
기본진료료에 대한 정의에 따라 별도 산정하거나 행위, 재료 등 통합이 필요한 행위를 구분할 필요가 있다는 게 신 연구위원의 설명이다.
신 연구위원은“중장기적 정책지향과 괘를 같이하는 방향으로 설계해야 한다”며 “필요하다면 전달체계 합리화를 위한 정책가치를 신설하고 만성질환 관리, 예방과 건강증진 목적의 행위의 연결된 진찰, 장기적으로 병·의원에도 도입될 예정인 의료의 질평가 지원금 등을 반영해 유인구조를 확보할 필요가 있다”고 지적했다.
또 그는 “급속한 고령화와 재정적·사회적·제도적 지속가능성 등 저성장 대비 제도의 지속기능성을 확보할 필요도 있다”며 “예방과 건강증진, 만성질환의 효율적 관리, 부문간 통합진료를 통한 효과성 및 효율적 제고, 지불단위의 포괄화, 이용량의 합리화 등 제도의 지향을 반영하면서 동시에 고령화, 저성장 등 제도 외적 환경 변화에 적응할 수 있는 체계를 강구해야한다”고 강조했다.
진찰료 개편 방향에 대해 ▲강도는 초진과 재진으로 구분, 현 심층진찰료 시범사업 적용 기준을 완화해 시간 반영 ▲현행가산제도 중 기본진료료 관련 부분을 가능하면 상대가치에 반영 ▲기기, 약에 대한 보상보다 사람에 대한 보상 수준 제고 ▲행정관리 측면서 용이성 확보 ▲지역 특성 반영한 지역조정계수 도입 등을 제언했다.
신 연구위원은 입원료에 대한 문제점으로는 ▲근거의 불명확성 ▲기본진료료의 낮은 원가 보상 ▲입원환자의 중증도 고려 필요 등을 지적했다.
그는 “입원료는 의학관리료 40%, 병원관리료 35%, 간호관리료 25%로 구성돼 있지만 부문간 비중에 대한 근거가 불명확하고 요양기관 종별 차등화 근거도 명확하지 않다”며 “지난 2012년 기준 회계조사 결과, 입원료를 포함한 기본진료료의 원가보상수준이 다른 유형에 비해 현저히 낮고, 입원환자에 대한 의료의 질과 직접적인 관련이 있으므로 입원료 수가의 현실화가 필요하다”고 말했다.
이어 그는 “입원환자 중증도와 상관없이 단일체계로 보상되고 있는데, 미국의 경우 해당 기관의 중증도별 상대가중비율을 보정해 기관당 입원료 차등화를 꾀하고 있다”고 전했다.
여기에 신 연구위원은 3차 상대가치 개편에 정책가치를 반영해야 한다고 주장했다.
먼저 진찰료 상대가치에 대해선 총 3안을 제시했는데, 1안은 기본 상대가치에 정책 상대가치를 합산한 것으로, 기본 상대가치는 의사의 업무량에 진료비용, 위험도를 더한 것이다
그는 “의사업무량은 시간과 강도를 반영해 의협에서 도출하고, 진료비용은 CPEP를 구성해 산정하되 회계 조사 결과를 토대로 변환지수를 적용한다”며 “정책상대가치는 반영돼야할 정책들로, 예를 들어 수요가 적은 산간 도서 벽지의 경우 지역지수를 통해 일정부분 추가 보상하는 것”이라고 말했다.
현 구도처럼 정책적 결정을 하되 미국식 방법을 도입하는 2안은 신 연구위원이 진찰료 상대가치에 있어 염두에 두고 있는 안이다.
신 연구위원은 “병원급의 진찰 관련 업무량이 연구와 교육을 제외한 전체 의사업무량의 50%를 점하도록 설정하는 것”이라며 “의원급의 진찰료 상대가치는 병원급 상대가치와 동일하게 설정하고, 종별 손실이나 추가 수익은 입원료 상대가치 조정 및 기타 상대가치 조정으로 상대가치 총점으로 중립을 유지한다. 종별 특성을 반영하기 위해 현행 종별 가산 제도를 활용하는 것”이라고 지적했다.
지난 2016년 자료 기준으로 시뮬레이션을 한 결과, 현행 진찰료 상대가치 점수(2017년 기준)는 상급종합병원은 초진 255.79, 재진 198.31, 종합병원은 초진 232.23, 재진 174.84, 병원은 초진 208.86, 재진 151.37, 의원은 초진 188.11, 재진 134.47로 나왔다.
이에 반해 개편안은 상급종합병원·종합병원·병원 등에 대해 초진은 228.75, 재진은 163.56으로, 의원급도 이와 동일하게 도출됐다.
신 연구위원은 “진찰료 상대가치 3안은 부문 간 균형 확보로, 기존 6개 유형간 원가 대비 보상 수준이 균형을 이루도록 진찰료 상대가치 설정 또는 수술 및 처치, 검사(영상, 검체, 기능), 기본진료로 구분해 부문간 원가대비 보상 수준이 균형을 이루도록 설정하는 것”이라며 “2차 회계조사에서 기본 진료 유형이 진찰과 입원으로 구분돼 있지 않아 시뮬레이션이 불가능했다”고 강조했다.
그는 “합리적 의료이용을 위해 요양기관의 유형별 차별화가 필요하거나 외래 진찰료의 변동 폭 등을 반영해 전달체계 정상화를 위한 별도 고려가 필요한 경우 정책 가치로 설정해야한다”고 말했다.
이와 함께 신영석 선임연구위원은 “간호관리료 차등제 개편과 연계해 입원료 차등제를 도입해야한다”며 “한국형 환자분류도구(KPCS-1: Korean Patient Classification System-1)를 기준 1군(1~10점)과 2군(11~20점)을 중증도A, 3군(21~30점)과 4군(31점 이상)을 중증도 B로 구분해 법적 간호사 배치 기준을 이원화할 필요가 있다”고 밝혔다.
또 신 연구위원은 “간호사 배치에 따른 차등제 A, B 모두 4등급으로 구분해 적용하고, 간호관리료를 별도로 구분해 기관별 차등화하고 이를 입원료와 연계해야한다”며 “간호요구도별 등급별 입원료 차등은 진찰료 개편 결과와 연동해 종별 손실과 추가 수익의 최소화 방향으로 접근한다”고 덧붙였다.
