의사의 진료거부권과 관련, 의료법에 명시된 ‘정당한 사유’가 무엇인지 명확하게 규정해야한다는 의견이 제기됐다. 특히 정당한 사유에 있어서 의협 등 전문가 단체가 선제적으로 제안할 필요가 있다는 지적이다.
대한의사협회(회장 최대집)는 지난 6일 용산전자랜드 랜드홀에서 ‘최선의 진료를 위한 진료제도 개선방안 마련 토론회’를 개최했다.
이날 토론회에서 고려대 좋은의사연구소 김기영 연구교수는 ‘자유전문직으로서 의사의 권리와 진료의무의 법적 한계 - 진료거부의 정당성 및 법적 한계에 대한 독일의 논의를 중심으로’라는 주제로 발제했다.
김 교수는 “의사는 전문자유직의 직업상의 활동을 행사하고 이들에게 계약자유가 원칙적으로 있다”며 “응급사례 등 특수한 사례를 제외하고는 진료를 인사할 것인지 여부를 자유롭게 결정할 수 있지만 이미 개시한 진료를 계속돼야한다”고 밝혔다.
독일 직업윤리법에 따르면 ‘의사들은 환자가 자유롭게 의사를 선택하거나 변경한 권리를 존중한다. 반면에 응급상황이나 특별한 법적 의무를 제외하고는 의사에게도 치료를 거부할 자유가 있다’고 규정하고 있다
독일은 건강보험공단소속의사로서 허가와 함께 이러한 계약자유의 원칙은 제한되며 의무를 진다. 특히 건강보험공단소속의사는 환자가 과도한 행동을 하거나 지시에 따르지 않은 경우, 환자의 진료를 거부할 수 있다. 비효율적이거나 비경제적인 진료의 이행 및 특정 부적절한 약의 처방을 거부할 수 있도록 규정돼 있다.
이어 그는 “일반적으로 의사에게 진료가 필요한 환자를 받아들이도록 의무를 부과하는 직업규칙은 오래전부터 도덕적으로 뿐만 아니라 법적으로도 의사를 구속한다”며 “중요한 직업윤리적 기준도 의사의 법적 의무와 동시에 도출되기도 한다”고 전했다.
그는 “과도한 업무로 의료의 질적 유지를 할 수 없는 경우 의사는 환자의 진료를 거부할 수 있는데, 이는 의사가 전문분야에서 특정한 치료를 전문으로 하는 경우에도 적용 된다”며 “의사가 건강보험 요양급여행위의 일환이라고 하더라도 평소 자신의 통상적인 급부, 즉 자유롭게 선택한 급부의 모습과 일치하지 않는 그러한 서비스를 제공할 의무가 없다는 것을 의미한다”고 지적했다.
보수에 관한 문제에서 건강보험의사는 독일 건강보험법에 따라 법적으로 피보험자인 화자를 위해 치료할 의무를 진다.
이러한 의무는 건강보험의사로서의 활동에 대한 허가받은 시점부터 적용되며, 특정한 서비스에 대한 보수가 부당하게 낮다고 판단할 경우, 도움을 요청하는 건강보험환자에게 치료를 거절할 권한이 주어지지 않는다.
이러한 경우엔 법률상 및 계약상 규정하고 있는 진료의무를 위반하는 것으로, 이는 건강보험법 및 관할 건강보험공단의 정관규정에 따른 징계조치의 부과를 정당화한다는 게 김 교수의 설명이다.
김 교수는 “민법을 살펴보면 사회법에 따라 치료해야 하는 의무와는 달리, 민법상 진료계약에서 필요한 주의의무에 대한 의사의 준수의무 또는 진료의 사실상 인수는 의사의 진료의무 범위가 매우 다양하다”며 “진료관계에서 의무의 내용을 결정할 때, 민사법원들은 사회법에 근거한 요양급여목록에 근거하지 않고 오로지 의료수준에 따라 판단하고 있다”고 말했다.
또 그는 “사회법은 건강보험의사로 하여금 건강보험법상의 요양급여목록에서 규정하고 있는 의료서비스 제공을 목적으로 급부이행에 대한 의무를 지도록 한다”며 “문제는 부담하는 의료급부의 질과 양에 대한 각각의 내용적 의무들이 서로 상충될 때로, 현재 의료서비스의 분배 및 우선순위 결정에 관한 공개 토론의 관점에서, 특히 요양기관에 대한 법적 요구사항이 다른 것을 허용하지 않기 위해 일관성을 유지해야 한다”고 전했다.
그는 “사회법, 민법, 형법의 차이는 대부분 정당화되는데, 최후의 수단으로서 형법의 제재가능성은 진료행위의 적용범위에서 가장 작다”며 “민법은 의사와 환자 간의 법적 관계에 대한 규제에 중점을 두고 있고, 계약자유의 원칙에 따라 진료계약의 맥락에 부담하는 의사의 주의의무 및 자신의 법익 침해로부터 환자를 보호하는데 기여 한다”고 강조했다.
진료거부에 대해 우리나라는 어떻게 되어있을까? 의협 의료정책연구소 이얼 책임연구원은 ‘진료선택권 현황과 과제’라는 발제를 통해 진료거부권에 대한 우리나라 상황과 해결 방안에 대해 거론했다.
현재 우리나라는 ‘의료법’조에 진료거부 금지 등을 규정하고 있고, 의료인은 응급환자에게 ‘응급의료에 관한 법률’에 따라 최선의 처치를 해야 할 의무가 마련돼 있다.
이 같은 진료거부 금지의 정당성을 부여하는 논거는 공적법적 지위로 인한 진료의무로, 의사는 개업함으로써 보건법률에 따라 국민의 건강을 보호·증진할 의무가 있다. 치료 독점으로 인한 진료의무가 있다
이에 대해 이 연구원은 “일면 타당한 측면이 있지만 민간 중심의 의료체계, 의원과 병원의 경쟁관계, 계약자유의 원칙 등을 고려하면 의료현실과 맞지 않는 논거라고 볼 수 있다”며 “직업윤리와 같은 사회적 책임을 공법적 의무인 강제로 전환시킬 근거가 부족하고, 오히려 진료거부금지의 정당성에 대한 논거는 전문직 자율규제 필요성의 논거가 된다”고 밝혔다.
특히 직업 수행의 자유 제한에 대한 필요성·비례성·보충성·상당성의 원칙 등 형사처벌의 필요성에 대한 회의감도 있다는 게 이 연구원의 설명이다.
이 연구원은 “진료거부금지 규정은 ‘치료를 요하는 환자에게 의사는 특별한 사정이 없는 경우를 제외하고는 가급적 진료를 해야한다’는 내용의 ‘직업윤리’를 법률을 통해 선언한 것에 불과하다”며 “현실적으로 의사의 책임과 능력에 따라 진료를 거부해야할 사유가 존재함에도 불구하고 일률적인 법적 책임을 지우는 것은 부당하다”고 전했다.
그는 이어, “의료계약은 원칙적으로 계약자유의 원칙이 적용되며, 환자에게 의사를 선택한 권리가 있듯, 의사에게도 진료에 협조적인 환자를 선택한 권리가 있다고 보는 것이 합리적”이라며 “사회통념, 의사 및 환자 측의 사정, 기타 정황을 종합해 합목적적인 해석을 통해 진료거부가 가능한 ‘정당한 사유’에 대한 해석이 필요하다”고 지적했다.
여기에 이 연구원은 “해외사례를 살펴보면 우리나라와 일본을 제외하곤 진료거부금지를 법률로 규정하고 있는 국가를 찾아보기 힘들다”며 “특히 처벌조항이 있는 우리나라와 달리 일본은 1948년 의사법 제정 당시 처벌조항을 삭제, 직무의 공공성을 고려해 선언적 규정으로 남겼다”고 말했다.
그는 “비응급시 의사가 특정 환자의 진료를 거부할 수 있는 것은 의사의 당연한 권리라고 볼 수 있다”며 “진료거부금지 조항은 삭제되거나 선언적 규정으로 전환하고, 벌칙조항은 삭제하는 것이 바람직하다”고 제안했다.
또 그는 “정당한 사유에 대한 전문가 입장을 확립해야한다. 해당 진료거부가 정당했는지 여부는 ‘의사윤리’ 또는 ‘직업윤리’의 문제이다”며 “윤리지침 및 KMA Policy를 통해 정당한 사유의 명확·구체화하고, 환자와 의사의 관계, 의사의 인격권, 직업선택 및 행사의 자유 등 다양한 가치의 조화가 필요하다”고 강조했다.
이 연구원은 “진료를 거부당한 환자의 민원이 발생할 수 있는데, 이는 의료법 제66조 제1항에 규정된 진료거부가 ‘의료인의 품위 손상행위’ 또는 의료법 시행령 제32조 제2호 ‘비도덕적 진료행위’에 해당하는지 심사할 필요가 있다”며 “이는 전문가평가제의 역할로 볼 수 있고, 대한의사협회 윤리위원회 기능을 강화하거나 전문가평가제를 확대해야한다”고 주장했다.
이어진 패널토의에서는 진료거부권과 관련된 다양한 논의가 이뤄졌다.
법무법인 지우 이준석 변호사는 “토론회 계기는 의사 3인에 대한 법정 구속사건이고, 내가 의사 중 1명의 변호인이다. 이 사건을 맡으면서 든 생각은 형사책임을 추궁하더라도 비난을 줄여야 한다는 것”이라며 “의사가 형사책임을 진다고 해도 의사들을 법정 구속을 시키는 것이 환자에게 유리하지 않다는 생각이 든다”고 밝혔다.
이 변호사는 “진료거부 개선 방향은 아무리 까다로운 환자라도 의사는 의료법 제15조 때문에 진료를 거부할 수 없다. 이것이 형벌을 부과할 정도로 과도한 책임인지 의문이 든다”며 “지금은 의료접근성이 떨어지는 시대도 아니고 환자들이 의료혜택을 못받는 시대도 아니다. 현재는 복지부 유권해석에 의존할 수밖에 없다”고 전했다.
그는 “의료법 제15조에 있는 정당한 사유가 무엇인지 명확히 규정할 필요가 있다”며 “의료법 제15조에 대한 위헌소송도 제기해볼만 하다고 생각한다”고 강조했다.
소비자시민모임 서울지부 엄명숙 대표는 “최선의 진료를 위한 진료제도 개선방안 토론회라는 주제와 맞지 않게 진료거부 문제로 주제가 한정되는 게 아쉬웠다”며 “최선의 진료가 누구의 관점에서 보느냐에 따라 달라진다고 생각한다”고 밝혔다.
엄 대표는 “의사는 내 마음대로 환자를 고르고 하는게 최선일 수 있지만 다른 관점에서는 과잉진료일 수 있기 때문에, 이는 상대적인 개념”이라며 “각 사회 위치에 따라 입장이 다르게 보일 수 있기 때문에 최선의 진료라면 누구의 관점에서 봐야하느냐? 그걸 염두에 두고 봐야한다고 생각한다”고 전했다.
그는 또, “형사 처벌 조항으로, 의사를 처벌하는 건 부당하다고 생각한다”며 “높은 윤리 수준을 요구해야하는 것에 대해 형사 처벌한다는 건 후진성을 나타내는 것이고, 개선이 필요하다. 최선진료를 위한 개선방안이라고 하면 큰 틀, 공감할 수 있는 국민, 환자 관점에서 다뤄졌으면 한다”고 말했다.
대한개원의협의회 이혁 보험이사는 “다양한 관점에서 바라보자고 했지만 최선의 진료인지, 적절한 진료인지에 대한 개념이 필요한 거 같다”며 “사회적 관점에서 봤을 때 최선의 진료를 말하는 건 어려운 거 같다. 현재 사회는 비용효과적인 진료 등을 원한다는 전제 하에 당연지정제 등이 시행됐다고 생각한다”고 밝혔다.
이 이사는 “의사들은 바보이다. 당연지정제가 되어있고, 원가는 65%로, 이는 환자를 보지 말라는 뜻인데 100원 받을 거 65원 받으면서 하고 있고, 그러다 사고 나면 형사 처벌까지 받고 있다”며 “이게 말이 되는가? 건강보험에 대한 것을 당연지정제, 강제지정제로 강제로 진료를 보게 해놨으면 이에 대한 형사 면책권을 줘야하는 거 아닌가”라고 지적했다.
또 그는 “의사가 10년 정도 국가에 대해 서비스를 했으면 그 의사들에게 건보공단과 상관없는 개업할 수 있는 권리를 줘야한다는 생각을 한다”고 강조했다.
대한응급의학회 이경원 섭외이사는 “진료거부권의 ‘정당한 사유’에 대해 지금처럼 모호하게 해놔선 안 된다. 정말 의사가 죽어야지만 정당한 사유로 인정될 것인가”라고 반문한 뒤, “진료거부가 됐을 때 사법부가 정당한 사유로 인정할지 심히 우려스럽다. 응급실 폭력문제의 중요한 해결책으로서 응급환자 진료 거부에 대한 족쇄를 풀어야할 시점에 이르렀다고 생각한다”고 덧붙였다.
