3분 진료로 대표되는 우리나라 의료현실을 타개하고, 환자 진찰에 충분한 시간을 들이기 위해 ‘진찰료’ 인상이 지적되고 있지만, 과연 진찰료로 무엇을 해결할 것인지에 대한 논의가 필요하다는 지적이다.
이에 정부는 진찰에 충분한 시간이 필요하다는 부분에선 공감하지만, 진찰료 인상에 있어선 조금 더 논의가 필요하다는 입장이다.
대한의사협회 의료정책연구소(소장 안덕선)는 지난 27일 용산 전자랜드에서 ‘바람직한 의료를 위한 진찰료 정상화 토론회’라는 주제로 제45차 의료정책포럼을 개최했다.
천안충무병원 김교현 예방의학전문의는 ‘진찰료 무엇이 문제인가’라는 발제를 통해 진찰료를 통해 무엇을 가장 먼저 해결해야할 것인지 논의가 필요하다는 점을 강조했다.
김 전문의는 “진찰은 의사의 가장 본질적인 행위로 의료서비스 제공의 시작점이자 전부를 의미한다. 환자에게 추가적으로 필요한 서비스를 결정하고, 어떤 환자에게 유일하게 필요한 의료서비스”라며 “진찰은 환자에 대한 합리적인 진단과 치료와 같은 미시적인 의료서비스의 질을 결정하고, 국민건강 수준, 효율성, 접근성 등 거시적인 의료체계의 성과를 결정한다”고 밝혔다.
이어 그는 “적절한 보상이 필요하다. 의료기관의 안정적 운영과 직결되며, 경제적 보상이 적절히 이뤄지지 않으면 의료제공자는 양질의 진찰서비스를 제공하기보다는 검사, 시술 등의 서비스 제공에 관심을 가질 것”이라며 “지난 2015년 건강보험심사평가원에 따르면 진찰료 규모는 의원 진료비의 59%”라고 전했다.
진찰과 진찰료 정책의 중요성에도 불구하고, 지난 40년간 진찰료 정책에 큰 변화가 없었고, 진찰제공, 이용 등 진찰 문화에도 큰 변화가 없었다는 게 김 전문의의 설명이다.
김 전문의는 진찰료 문제를 ▲과거 경험적 ▲미래 대응적 ▲외국 진찰료 사례로 나눠 살펴봤다.
과거 경험적 측면에서 살펴본 결과, “기대 이하의 진찰료를 받아온 의료제공자는 진찰의 질적 투자 최소화 및 양적 증가 방안에 고심하게 된다”며 “진찰외의 의원 운영 전략을 모색하게 되고 환자가 없어서 걱정, 환자가 조금 있어도 빨리 봐야 안심하게 되며, 전문가적 직업만족도가 저하 된다”고 말했다.
그는 “현 진찰에 적응해 큰 기대가 없는 의료이용자는 짧은 진찰에 익숙하지만 진찰에 대한 불충분함을 느끼고 있고, 유명하다는 의사를 찾아다니게 된다”며 “건강관리 측면에선 건강 및 질병에 대한 이해도가 낮고, 진찰보다는 검사, 시술, 약에 안정감을 느낀다”고 지적했다.
이어 “제도운영자는 이런 문제를 개선하기 힘들다”며 “진찰료 인상 후 부작용이 발생하면 되돌리기 어렵고, 진찰료를 크게 인상한다고 할 때, 명분을 찾기 어렵다. 진찰료 인상으로 현재 문제가 해결될 거 같지도 않다는 것”이라고 강조했다.
또한 미래 대응적 측면에서 살펴보면 “의료제공자는 현 대응 방안의 임계점에 도다하게 되고, 의료이용자는 양질의 진찰서비스에 대한 필요성이 늘어난다”며 “제도 운영자 입장에선 개선이 필요하기는 하다는 것. 진찰료 인상으로 무엇을 해결할 수 있는지, 얼마나 인상해야 원하는 진찰환경이 만들어질 것인지를 고민해야한다”고 말했다.
해외 사례를 살펴보면 미국 CMS, 호주는 진찰 업무량을 고려하고, 프랑스, 독일, 일본, 미국, 호주는 가산수가 등으로 진찰료 강화 기전을 마련해놓고 있다.
프랑스는 ▲만성질환 가산 ▲비만성질환 자산 ▲연령 가산 ▲암, HIV 등 중증 환자 자산 등을 마련해 놓고 있고, 독일은 ▲10분 상담 가산 ▲만성질환 가사 ▲노인의료 가산 등을 마련했다. 미국은 ▲시간 가산 ▲만성질환관리 수가(팀 기반, 24시간 접근) 등을 통해 진찰료 강화 기전을 마련해 놓았다
이에 김 전문의는 “진찰료를 통해 무엇을 가장 먼저 해결해야할 것인지 논의가 필요하다”며 “대안적 진찰료에 부합하는 진료모형을 만들어 가야한다”고 제안했다.
그는 “진찰료 관련 가산제도가 도입되더라도, 현재처럼 비예약 시스템하에서 운영된다면, 가산 작용 대상자를 사전에 알 수 없어, 의사의 진찰시간을 실질적으로 증가시키기 어렵다”며 “질환관리교육, 케어코디네이터 등 관련 가산제도가 도입되더라도 의사의 본질적인 역할을 충실히 수행할 수 있는 환경을 마련할 필요가 있다”고 강조했다.
대한가정의학회 김영재 보험이사는 ‘만성질환 및 고령사회 대책 왜 처방료 부활인가’라는 발제를 통해 현재 진찰료에 통합돼 있는 처방료를 분리해야한다고 지적했다.
김 이사는 “지난 2001년 재정안정대책의 일환으로 처방료가 진찰료에 통합됐는데, 진찰료 외에 처방일수에 따른 처방료를 별도로 지급하는 불합리한 점을 개선하고, 불필요한 처방전 발행을 억제하기 위해서라는 논리를 들었다”고 밝혔다.
이어 그는 “처방료 통합으로 인해, 불필요한 처방이 감소되지 않았다. 처방전을 받기 위해 다른 의사를 찾아가는 환자가 있고, 처방일수도 4.99일에서 5.71일, 3.74일에서 4.46일로 증가했다”며 “처방료 통합시 기대 효과는 달성하지 못했고, 처방료를 분리해야 불필요한 처방을 줄일 수 있다”고 꼬집었다.
그는 “진찰은 진료행위(의료행위)의 기본적인 첫 출발이자 건전한 의사환자 관계 형성의 첫 걸음”이라며 “진찰 이후의 일련의 행위, 검사, 처치, 처방 등에 미치는 영향을 고려할 때 가장 중요한 핵심요소지만 평가 절하되어 왔다”고 강조했다.
또 그는 “진찰의 정의 확립 및 진찰 포함행위를 분리하고, 신의료기술 결정시 진찰 포함결정에 신중해야한다”며 “심평원이나 의협 연구결과에서 원가 미만인 수가를 적정한 수준으로 올리고, 처방료 분리, 재진 50% 삭제, 초재진 산정 기준 개선 등 재정안정화 대책 이전으로 환원해야한다”고 말했다.
이어진 패널토의에선 진찰료 인상과 처방료 부활에 대한 다양한 의견이 제시됐다.
한림대성심병원 류마티스내과 김현아 교수는 “의사는 이미 단일 논리로는 통제가 안되는 이질적인 집단임을 인정하고, 비교적 통제가 쉬운 상급종합병원부터 적절한 진찰시간과 진찰료를 책정해야한다”며 “한 시간에 보는 환자 통제하고 상급종합병원 평가시스템에 반영해야한다”고 밝혔다.
김 교수는 “적정 진료를 하는 의사에게 페널티가 돌아가지 않도록 병원과 의사비용을 분리해야한다”며 “장기적으로 상급종합병원 외래환자 수를 현재의 절반 이하로 줄이는 것이 필요하지만 강제적으로는 안 되고 의사가 선택을 하도록 하고, 점진적인 유도를 하는 것이 필요하다”고 전했다.
한국보건사회연구원 보건정책실 신영석 선임연구위원은 “수가만 올려줘서는 또 다음에 또 문제가 된다. 다른 방법을 강구해야 한다”며 “의료시스템을 전체 틀 속에서 조명해볼 필요가 있다”고 말했다.
신 연구위원은 “막상 디자인하려고 보니 시간 단위로 차등이 되면 본인부담도 차등이 필요한데, 이것도 당연히 감안할 수밖에 없다”며 “이런 것들이 잘 적응되기 위해서는 시간도 고려가 되어야겠다”고 전했다.
그는 “3차 상대가치 개편때는 이번기회에 의료체계를 생각하면서 진찰료 개편을 해봐야할 것. 1차의료에 무게 중심을 옮기고 했으면 좋겠다”며 “과거 진찰료 통합당시 연구책임자가 바로 나였는데, 처방건수가 줄면서 약이 줄었다고 자부한다. 100여가지 대책 중에서 살아남은 제도”라고 강조했다.
그는 “처방료를 다시 분리하자고 하는데 여기서 제시된 여러 가지 사례들은 예외적인 것으로 생각된다”고 지적했다.
보건복지부 이중규 보험급여과장은 “기본적으로 진료를 위해서 충분한 시간은 잇어야 한다는 것은 동의한다. 다만 기본진찰이 재정에 영향이 크고, 큰 틀의 재정이 움직이기에 쉽지 않다”고 밝혔다.
이 과장은 “과별로 진찰 말고 추가적 진료상담을 해야 하는데 하나하나를 개별로 해결할 수 없다”며 “하나하나가 진찰료에 포함되어 있다면 문제가 안 되지만, 개별 진찰료를 보면 추가적으로 필요해 보인다”고 전했다.
그는 이어, “궁극적으로 의료제공 체계 속에서 의원급부터 상급종병까지 적정한 진찰료를 이뤄지는 가는 실제적으로 방안이 쉽게 나올지는 모르겠다. 상대가치로만 논의하지 않고 환산지수 등으로 해볼 필요는 있을 것”이라며 “현재 이 상황이 바뀌긴 해야한다는 공감대가 있다. 지속적 논의가 필요하다고 생각한다”고 덧붙였다.
