이대목동병원 신생아 사망과 관련 의료진을 상대로 진행된 5차 공판의 핵심은 같은 균이어도 유전자 지도가 다를 수 있다와 감정 결과 이대병원 의료진의 분주 감염 가능성이 낮다는 것이었다.
서울남부지방법원은 지난 20일 이대목동병원 신생아 사망과 관련 의료진에 대한 5차 공판을 진행했다. 오전 공판에 증인으로 출석한 이는 대한소아감염학회 소속 A교수로 검찰 측 감정인이었다.
A교수는 질병관리본부 역학조사의 한계를 묻는 변호인 질문에 “굉장히 예외적인 결과를 얻을 수 있다. 추정했던 부분을 그대로 단정하고 역학조사를 마치는 경우가 있다”며 “하지만 나중에 엉뚱한 결과가 나올 수 있다. 역학조사가 원인을 밝히는 경우가 절반도 안 되는 것 같다“고 밝혔다.
이어 그는 “예를 들면 의학 쪽에서는 유명하다 생각하다는 저널이 있는데, 해당 저널에서 내시경 1000명을 받았던 환자 중에서 갑자기 수십명이 패혈증으로 사망하는 경우가 보고됐고, 오랫동안 원인을 찾기가 힘들었다”며 “내시경 앞에 불이 비춰지는 부분에 작은 구멍이 있었고, 거기가 균에 감염된 것을 알게 됐다. 내시경 제조나 유통 과정에서 균이 감염된 다음에 다시 환자에 전달돼서 사망하는 사례가 있었다”고 전했다.
그는 “처음에 환자가 사망하는 경우는 대개 모호하고 사유를 밝히지 못하다가 오랜 시간이 지나면서 밝혀지기도 한다”며 “처음에 봤던 원인과 전혀 다른데서 원인이 나오기도 하는데, 의학적으로는 그렇다”고 지적했다.
의학이라는 것은 무궁무진한 바다와 같다고 하면 원인을 찾는 것은 물고기를 찾는 것이라 할 수 있고, 의사들은 이를 위해 지식을 쌓고 연구를 하는 것이라는 게 A교수의 설명이다.
A 교수는 “질병 관찰을 하다 보면 새로운 사례를 발견하고, 이를 증례보고 형식으로 리포트를 한다”며 “의학에서 증례보고가 많다는 것은 그만큼 모르는 게 굉장히 많다는 것”이락 강조했다.
이어 변호인은 올해 5월 대한의학회의 의뢰를 받아 대한소아감염학회에서 진행한 자문결과를 제시하며, “신생아의 사망 원인은 스모프리피드의 분주 당시 오염만으로 단정하기에는 증거가 불충분하다는 것으로 여겨진다고 했는데 이를 동의하느냐”고 물었고, A교수는 “그렇다. 미생물은 눈에 보이지 않지만 균이 언제 어디서 어떻게 생긴지 확실하지 않기 때문에 모든 가능성을 열어둬야 한다”고 말했다.
하지만 A교수는 변호인들이 주장한 시트로박터균의 유전자 지문 불일치 주장에 대해선 동의하지 않았다.
A교수는 “부모와 자식을 예로 들면, 부모와 자식 간 유전형질이 100% 일치하지 않는 것처럼 균 역시 그러하다”며 “균이 증식하는 과정에서 변이가 있을 수 있고 변이가 있는 경우는 일반적으로는 생존 능력이 떨어지면 도태된다. 하지만 변이를 가진 균이 중심이 되면 같은 유래라고 하더라도 유전자형이 바뀔 수 있다”라고 전했다.
그는 “PFGE 검사에서 균 자체가 같은데 패턴이 다를 수 있기 때문에 유전자 지문의 일치 여부로만 균 자체를 판단하긴 어렵다”며 “유전자 전장 검사를 하더라도 유전자형은 100% 일치할 수가 없다. 이번 유전자 검사의 패턴은 거의 유사하다고 보여진다”고 꼬집었다.
또 그는 “어떤 경우에는 이전부터 해당 균에 환경이 오염될 수도 있다”며 “병원 감염균은 대개 동일한 특정 시기에 몰려있을 수 있기 때문에 유전자 자체가 동일할 수도 있다”라고 말했다.
A교수는 수액줄부터 수액세트 등 제조 및 유통 과정에서의 오염이나 (신생아 중환자실) 환경과 검체 채취 시 오염 가능성에 대한 변호인들의 질문에 대해 “핸들링(handling)하는 단계가 많을수록 오염가능성이 커질 수 있다”고 지적했다.
그는 “예를 들어 중환자실에서 문제되는 VR균이 있는데 이런 균은 중환자실에 오래 있으면 오래있을수록 오염된다”며 “환자들은 대부분 그렇고 의료진도 그 균을 갖고 있을 수 있는데, 이 균은 환경에서 공유되는 경우가 있다. 마찬가지로 균도 환경 자체에 많이 노출된다면 (이번처럼)신생아의 혈액 외에 대변에 노출될 가능성이 있다"고 강조했다.
이후 재판장이 우리나라 감염관리 수준에 대한 질문을 던졌고, A교수는 “감염이라는 것은 알면 알수록 문제가 부각되며, 관리가 제대로 될수록 수면위로 문제가 드러난다”며 “지금 현재로는 선진국 수준으로 가고 있는 중이라고 생각되지만 알면 알수록 드러나는 부분이기 때문에 제대로 감염관리 되느냐는 많이 시끄러운 문제일 거 같다”고 말했다.
개선될 수 있는 환경이 아니냐는 재판장의 질문에는 “병원은 수가에 의해 좌지우지되는데, 감염관리는 투입되는 재원에 비해 효과가 크게 나타나지 않는다”며 “할 수 있는 건 있지만 의료수가, 국가 정책에 의해서 좌지우지되는 부분이 많기 때문에 한계가 있다고 본다”고 지적했다.
이어진 오후 공판에서는 세 번째 증인으로 출석한 소아과 B교수가 출석했다. B교수는 증인심문 당시, 재판부가 증언에 중립성이 있어 보인다면서 이번 사건의 진료기록 감정의로 위촉된 바 있다.
오후 증인 심문은 B교수가 작성한 진료기록 감정서와 관련된 내용이 주를 이뤘다.
먼저 변호인은 역학조사를 위한 검체수거 방법에 대한 감정에 대해 질문했고, B교수는 “의료폐기물 안에는 환자의 대변, 소변 등이 있어 오염돼 있기 때문에 다량의 세균이 증식될 수 있다”며 “10시간 정도 지나 검체를 수거했다는 건 다양한 세균들이 교체되면서 오염될 수 있다. 세균감염에 대해 조사할 때는 원칙적으로 오염되지 않은 검체로 채취함으로 해서 조사하는 것이 원칙”이라고 밝혔다.
이어 PFGE 검사로 유전자 지문 형태를 볼 때 밴드가 다르기 때문에 같은 유전자로 볼 수 없다고 감정 소견을 내린 것에 대해 “질병관리본부와 이대목동병원 자료를 봤는데, 두 아이는 거의 같은 구조로 나왔고, 한 아이는 밴드가 다르게 나왔다”고 전했다.
또 시트로박터 프룬디균에 의한 패혈증 사망으로 소견을 낸 것에 대해 “기본적으로 환자가 사망했을 때 직접 사인, 간접 사인 등을 하는데, 직접 사인을 일으킬 수 있는 중요한 요인들이 선행 사인, 중간 선행사인이 있을 수 있다”며 “심장 혈액에서 시트로박터 프룬디균이 배양된 것은 네 명 다 균혈증, 패혈증이 있는 건 확실한 거 같다. 환자들이 사망할 충분한 원인을 제공할 수 있을 것”이라고 설명했다.
B교수는 “패혈증이 심해져서 혈압이 떨어지면 맥박이 빨라진다. 열이 날 때 맥박이 빨라지는데, 그런 증상이 없다가 한 환아에 대해선 맥박이 빨라졌고, 다른 환아는 2시에 빨라졌다가 1시간 뒤에는 호전되기도 했다”며 “열이이 있다던지, 혈압이 떨어져야하는데 그 당시 그런 증상이 없어 미스테리다. 이런 걸 종합해볼 때 패혈증이 있으면서, 사망 시점을 체크하기가 난처하고 어렵다”고 토로했다.
여기에 검사가 이전 B교수의 진술을 보면 패혈증은 반드시 쇼크로 인한 다발성장기손상이 나와야 한다고 한 점을 지적하고, 이번에는 다발성장기손상이 없는 점을 지적했다. B교수는 “모든 환자는 죽을 때 쇼크가 오는데, 기록을 검토해보니 특별한 사망원인을 잡을 수 없는 아이들이 있다”며 “패혈증이 있을 때 균에 의해, 내독소라고 독소에 의해 다양한 염증성 물질이 나오고 혈관 누수 현상이 오면서 쇼크가 온다”고 설명했다.
그는 “이 같은 원인을 찾으려도 의무기록상 원인을 찾을 수 없었다”며 “한 아니는 기관지쪽 문제가 있어서 사망할 수 있었다고 볼 수 있지만 나머지 아이들은 혈관 누수 등 전혀 그런 증상이 없다. 패혈증의 가능성이 가장 높은데, 이유는 그거밖에 없기 때문”이라고 강조했다.
검사가 질병관리본부에서 추가로 재판부에 제출한 유전자 지문표를 보여주자, B교수는 “같은 실험 결과라고 볼 수 없다”고 일갈했다.
그는 “질본에서 재판부에 새로 제출한 자료는 결과가 전혀 다른 것이다. 결과를 봐선 한 아이는 다르지만 나머지 아이들은 유사하게 나왔다”며 “실험도 저렇게 하지 않는다. 4명의 환아 결과 중간에 환경에서 배양됐다고 하는 결과를 넣지 않는다. 이건 실험 노트를 확인해야한다”고 주장했다.
이와 함께 재판관은 쌍둥이 중 같은 지질영양제 분주를 맞고 생존한 환아에 대해 “스스로 면역으로 이겨냈다고 해도 시트로박터 프룬디균이 나와야하는가라고 묻자, B교수는 ”소량이라도 검사 결과 나왔어야 한다“고 답했다.
또 재판관이 “500mm짜리 큰 제제를 분주했다고 하는데, 이보다 작은 사이즈 제제를 사용할 수 없는 건가”라는 질문에, B꾜수는 “제약사에서 돈이 안되니 그보다 작은 제제를 만들지 않고, 의료진 입장에선 한번 쓰고 조금 남으면 버릴 수 있는 사이즈가 제일 좋다”고 답변했다.
B교수는 이대목동병원 간호사들의 분주과정상 과실이 적을 거라고 판단한 것에 대해선 “분주 과정에 숙련도의 문제라면 이 사건 이전에 이와 유사한 사고가 발생했어야 했는데, 이 사건 이전 이대목동병원에서 유사한 사고가 발생한 사례가 없다”며 “2016년에 시스템이 바뀌었다고 하지만, 그랬다면 시스템이 바뀌고 얼마 지나지 않아 사고가 발생했어야 했다”고 강조했다.
전공의의 간호사 관리 감독에 대해선 A, B교수 모두 현장에서 전공의가 간호사를 관리, 감독하긴 어렵다고 답했다.
한편, 재판부는 다음 공판기일에 보건복지부 정은영 의료자원정책과장 등 증인 13명을 채택, 증인 심문을 이어가겠다.
차기 공판기일은 내년 1월 9, 15, 16일로 잡혔고, 가능한 16일에 결심을 하겠다는 의사도 밝혔다. 다만, 재판이 길어지면 판단 못할 수 있다는 점도 덧붙였다.
