[의약뉴스] 지난 2021년 6월부터 의협, 병협 등 의학단체와 운영 중인 ‘합의심사’ 제도가 순조롭게 진행되고 있다는 평가가 나왔다.
심평원과 의료계의 상호신뢰를 어느 정도 구축했고, 심사사례지침을 공개하는 성과를 거뒀다는 평가다.
특히 사전항목을 확대 운영한 결과, 지난해 국민들에게 약 2900억원 규모의 혜택을 제공했다는 설명이다.
지난 5월 건강보험심사평가원 진료심사평가위원장으로 연임된 이진수 위원장은 18일 심평원 전문기자협의회와의 간담회를 개최하고, 주요 현안을 설명했다.
이 위원장은 “지난 2년간 추진하고자 했던 사항들과 관련해 보다 더 세부적인 사항들을 고민해 진행해야 한다고 판단했다”며 “연임한 이후에는 심평원의 심사평가체계 개편의 한 축인 건별 기준심사의 방향성을 ‘의학적 적정성’을 근간으로 한 의료현장의 적정진료 환경을 유도하는 방향으로 잡고, 진료심사평가위원회의 역할을 충실히 이행하려고 한다”고 전했다.
이를 위해 “데이터 및 의약학적 근거에 기반한 의약학적 타당성 심의기능을 활성화하고, 심의결과를 공개, 의료현장에서 적정진료가 작동되도록 노력하겠다”며 “심사체계개편의 성공적 완수를 위해 대내ㆍ외 이해관계자와의 충분한 소통을 통해 상호 신뢰를 구축하겠다”고 밝혔다.
진료심사평가위원회는 지난 2021년 6월부터 지역분과위원회를 거쳐 상정된 입원료 문제사례에 대해 대한의사협회, 대한병원협회, 대한한의사협회 대표가 참여하는 ‘입원료심사조정위원회’를 구성해 ‘합의심사’ 제도를 구축한 바 있다.
2021년 6월부터 2023년 7월까지 35회에 걸쳐 위원회를 개최해 409사례를 심의했으며, 이 가운데 340사례를 외부에 공개했다.
또한, 공개심의사례 중 주상병 및 외상여부 등을 고려, 2022년 6월부터 292사례에 대한 15개 유형의 심사사례지침을 공고했다.
이 위원장은 “각 지원에서 권역 및 지역분과위원회를 개최해 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사사례 심사에 공고된 심사사례지침을 적용하고 있다”고 전했다.
이어 “지난 2년 동안 입원료심사조정위원회 등 합의기반 의사결정 체계를 통해 심사일관성을 제고하고, 의료계와의 상호신뢰를 어느 정도 구축했다”면서 “앞으로 필요한 경우 데이터 기반 경향심사제의 기본 틀을 항목지표 분석에 적용, 이상분포를 보이는 기관 심사에 활용할 계획”이라고 밝혔다.
한편, 이 위원장은 사전승인 항목 확대를 통해 국민들에게 의료비 혜택이 돌아갔다고 강조했다.
그는 “2020년 8항목, 2021년 9항목으로 의료비 약 2800억원의 혜택이 국민들에게 돌아갔고, 2021년 9항목에서 2022년 8월 척수성 근위축증 치료제인 졸겐스마주가 추가되면서 2022년 기준 총 10항목으로 확대돼 국민들이 의료비 약 2900억원의 혜택을 받았다”며 “올해 5월에 소아 X염색체 연관 저인산혈증성 구루병 치료제인 크리스비타주까지 확대해 현재 총 11항목을 운영하고 있다”고 밝혔다.
이어 “사전승인을 포함한 진료심사평가위원회 심의사항은 심사의 투명성과 수용성을 제고하고, 임상현장의 적정급여 제공 환경을 조성하고자 심의결과 및 구체적인 사유를 매월 홈페이지를 통해 공개한다”며 “특히 불승인된 경우 환자의 상태, 급여기준에 부합되지 않은 사유를 가능한 구체적으로 명시해 공개하고 있다”고 전했다.
그럼에도 불구하고 “임상현장의 수용성을 높이기 위해 보완이 필요하다는 요구가 있는 경우 적극 반영해 개선하도록 할 것”이라며 “사전승인은 급여기준에 대한 의학적 타당성을 논의해 결정하고 있고, 대부분 불승인 건수가 많지 않기 때문에 정량적 분석 보고서의 필요성이 크다고 보여지지 않지만 앞으로 고려해보겠다”고 덧붙였다.
