의료계의 숙원 사업 중 하나인 의료전달체계 개선을 두고 복지부가 속력을 내는 모양새다. 지난달 ‘의료전달체계 개선 단기대책’을 발표한대 이어, 올 하반기 중으로 관련 협의체를 구성하겠다는 것.
특히 복지부는 의료전달체계 개선의 핵심을 ‘의뢰-회송체계 강화’로 보고, 이를 중점적으로 개선하겠다고 강조했다.
보건복지부 보건의료정책실 정경실 보건의료정책과장은 2019년도 KMA POLICY 세미나 겸 워크숍에서 ‘의료전달체계 현황 및 개선 방향’이란 주제발표를 통해 이 같이 밝혔다.
정 과장은 “의료기관 종류별 기능에 맞는 역할 정립, 환자는 합리적인 선택을 할 수 있도록 개선할 것”이라며 “상급종합병원의 기능에 맞지 않는 환자 증가 문제를 우선 해결하는 단기대책을 우선 추진하고, 의료제공, 이용체계를 전반적으로 검토하는 중장기 대책 마련을 병행할 것”이라고 말했다.
◆의료전달체계 문제점은?
먼저 의료전달체계의 문제점으로 ▲의료기관 역할 중복, 경쟁 구조 ▲상급종합병원 의뢰는 형식적, 회송은 소극적 ▲양질의 회복기, 말기 의료서비스 부족 ▲병상관리체계 미흡으로 경쟁, 비효율 유발 ▲지역별 의료 접근성 편차 등을 꼽았다.
정경실 과장은 “상급종합병원은 중증, 입원환자를 주로 담당해야하는데, 외래 경증 질환자가 많다보니 의사 1인당 진료인원이 너무 많아 3분 진료 문제, 심층진료가 미흡한 문제가 발생하고 있다”며 “중소병원이 상급종합병원으로 가는 환자들을 받아주는 완충기능을 해야하는데, 의료서비스 질이나 인프라가 상대적으로 부족하다보니 가운데서 허리 역할을 제대로 못해주고 있다”고 전했다.
정 과장은 “의원급 의료기관은 만성질환 중심으로 예방·관리 역할을 해야 하지만 만성질환자들이 상급종합병원으로 가다 보니 장기처방 위주로 가면서 관리를 제대로 안 되는 상황”이라며 “만성질환이 입원으로 이어지는 비율이 OECD 평균과 비교할 때 높다”고 지적했다.
실제로 OECD 평균과 우리나라의 예방가능한 입원 발생률을 살펴보면 천식은 OECD 평균이 46.7명인데 반해 우리나라는 94.5명이고, 만성폐쇄성폐질환은 214.2명(OECD 평균 189.8명), 당뇨병은 261명(OECD 138.2명) 등이다.
의료전달체계의 핵심인 의뢰-회송에 대해선 ‘상급종합병원 의뢰는 형식적, 회송은 소극적’이라고 표현할 정도로 엉망이라는 게 정 과장의 설명이다.
정 과장은 “많은 환자들이 의원급 의료기관에 가서 어느 상급종합병원에 갈테니 진료의뢰서를 써달라는 요구를 하고, 이렇게 만들어진 형식적인 의뢰서를 들고 가서 상급종합병원을 선택하는 상황”이라며 “경증환자들이 상급종합병원으로 갔을 때 이들을 동네의원으로 돌려보내야하지만 환자들이 병원에 남아있겠다는 요구를 하는 경우가 많다”고 말했다.
복지부에 따르면 입원대비 회송건수는 4.87%, 외래대비 회송건수는 0.19%밖에 안 된다는 것. 뿐만 아니라 지역불균형도 심각한 상황으로, 수도권이나 대도시로 자원이 집중돼 300병상 이상 종합병원이 없는 시군구가 140군데, 응급의료센터가 없는 시군구는 141개나 됐다.
◆의료전달체계 개선방안은?
복지부는 의료전달체계 개선을 위한 추진방안으로 ▲상급종합병원, 중증환자 위주로 진료하도록 평가·보상 개선 ▲적정 의료기관에서 진료받도록 의뢰 내실화 ▲경증·중증치료 후 관리환자 지역 병의원 회송 활성화 ▲환자의 적정 의료이용 유도 ▲지역 의료 해결능력 제고 및 지역 병의원 신뢰기반 구축 등을 발표했다.
단기대책 5대 과제로 ▲(상급종합병원) 중증환자를 충실히 진료할 수 있는 여건 확립 ▲(의뢰) 환자가 적정한 의료기관 이용하도록 진료의뢰 내실화 ▲(회송) 경증·중증치료 후 관리환자는 동네병의원으로 회송 활성화 ▲(의료이용) 환자의 적정 의료이용 유도 ▲(지역의료) 지역 의료해결 능력 제고 및 신뢰기반 구축를 꼽았다.
먼저 2021년 지정되는 제4기 상급종합병원 지정기준을 개선하겠다는 것. 중증환자(전문진료질병균) 비율의 최소 기준을 21%에서 30%로, 상대평가를 21~35%에서 30~44%로 강화하며, 경증환자(단순진료질병균) 최대기준을 16%에서 14%로 하향하는 한편, 상대평가 기준(8.4~14%)을 신설한다.
외래 경증환자(52개 질환)는 최대기준을 17%에서 11%로 하향하고 상대평가 기준을 4.5~11%로 신설하며, 병의원으로 환자를 회송한 실적을 차기 지정·평가시 예비지표로 제시, 회송 활성화를 유도할 계획이다.
정 과장은 “네거티브한 대책으로 의료전달체계 개선이 제대로 되겠느냐는 우려가 많지만 상급종합병원에서 경증환자가 늘어날수록 이익이 되는 구조를 줄이겠다는 게 이 대책을 내놓는 첫 번째 이유”라며 “환자들이 1, 2차 의료기관에 가는 것부터 시작되지 않으면 의료전달체계의 첫 단추를 제대로 끼울 수 없다. 그래서 상급종합병원에 대한 페널티성 대책이 나온 것”이라고 설명했다.
이어 그는 “상급종합병원에선 어떻게 이 기준을 맞추냐면서 불만이 많지만 기본적으로 수치를 어떻게 맞출 것이냐만 보지 말고, 의료전달체계 내에서 상급종합병원으로 지정됐을 때 어떤 기능을 하라고 지정된 것인지에 대한 초점을 맞췄으면 한다”며 “상급종합병원의 기능을 제대로 할 수 있도록 여건을 만든 것이니 이해해달라고 설득하고 있다”고 강조했다.
그는 “다만 환자들이 자발적으로 찾아오는 건 거부할 수 없기 때문에, 이런 상황에서 환자를 줄이는 방법은 의뢰를 내실있게 하고 회송환자를 늘려야 한다”며 “회송률이 이번엔 예비지표로 들어가지만 다음번부터는 본격적으로 들어갈 것이다. 당장 내년부터 의료질평가 등에서 회송률을 반영할 것이기 때문에 상급종합병원도 좀 더 적극적으로 회송하려는 체계를 할 것이라고 본다”고 지적했다.
여기에 상급종합병원들이 중증환자 위주로 진료할 수 있도록 평가·보상체계를 마련하겠다는 뜻도 전했다.
정 과장은 “내년 상반기까지 외래 경증질환자(100개 질환) 진료는 의료질평가 수가 산정에서 제외하고, 절감 규모만큼 입원실 수가를 상향 조정하는 한편, 외래 경증(100개 질환)으로 확인된 경우 종별 가산율 역시 적용을 배제할 계획”이라며 “이에 반해 중환자실 등 중증진료에 대해서는 적정 수가를 보상하고, 중증환자 심층진료가 활성화되도록 수가를 조정한다는 방침”이라고 말했다.
그는 이어, “특별히 높은 수준으로 중증·심층진료를 달성한 기관에는 별도 수가체계를 적용할 것”이라며 “중증환자 비율, 심층진찰 제공 수준(충분한 진찰시간) 등 기준으로 선정하고 현 25~30%인 종별가산을 상향하고, 심층 진찰료 산정, 입원료 가산 등 보상을 강화할 계획”이라고 전했다.
◆의뢰-회송체계 내실화
복지부는 의료전달체계 개선에 있어 장기적으로 초점을 두고 있는 것은 바로 ‘의뢰-회송체계’라고 강조했다.
이를 위해 ▲의사 판단에 따른 직접 의뢰 강화 ▲의뢰 시 진료정보교류 활성화 ▲상급종합병원 및 수도권으로의 의뢰 집중 해소 ▲회송 효과성 제고 위한 기준 개선 ▲회송 관련 의료기관 평가 강화 ▲환자의 적극적 회송 참여 유도 ▲환자 비용부담체계 합리화 ▲적정 의료이용을 위한 안내 강화 ▲상급종합병원 예외 경로 재검토 등을 추진할 계획이다.
정경실 과장은 “장기적으로 초점을 두고 있는 건 의뢰와 회송 시스템인데, 의사가 판단, 적정 의료기관으로 직접 의뢰하는 기준을 내년 상반기 중으로 추진할 계획”이라며 “환자가 의뢰서를 들고 의료기관을 찾아가는 것을 줄이기 위해 상급종합병원 의뢰시 의뢰·회송시스템 의뢰에 한해서만 의뢰수가를 적용하고, 시스템을 통한 의사직접 의뢰는 종이의뢰서 제출환자보다 우선 진료하도록 할 것”이라고 말했다.
정 과장은 “진료정보교류로 의뢰 시 진료내역, 영상정보 공유, 불필요한 검사를 방지하도록 할 것”이라며 “해당지역 외 서울, 수도권 상급종합병원 의뢰시 수가를 차등 적용하도록 할 계획”이라고 전했다.
그는 이어, “형식적인 퇴원이 아니라 적정한 후속진료 보장이 가능하도록 회송 기준 및 절차를 마련하고, 병상당 회송수가 청구건수 등 회송률 실적을 지표에 새로 반영할 계획”이라며 “환자의 적극적 회송 참여를 유도하기 위해 회송 후 의학적 필요에 따라 상급종합병원으로 재내원할 경우, 신속예약제 운영이 가능하도록 기준을 마련하겠다”고 강조했다.
지역 내 필수의료 제공을 위해 전국을 권역·지역 진료권으로 구분하고 진료권별 책임의료기관 지정·육성하며, 책임의료기관과 (가칭)지역우수병원을 중심으로 공공-민간 협력을 강화한다는 계획이다.
이와 함께 정경실 과장은 “의료전달체계 문제는 하루아침에 발생한 게 아니라 보건의료체계가 만들어진 이후 계속된, 가까이는 진료권이 없어지고 보장성이 강화된 20년전부터 발생한 문제”라며 “의료전달체계를 이번 대책 하나만으로 개선하는 건 불가능에 가깝고, 어떤 대책 하나만으로 만족스러운 개선이 이뤄질 거라 보는 것은 과대한 기대”라고 밝혔다.
정 과장은 “이번 개선대책을 단기대책이라고 한 것은 앞으로 대책을 계속 마련해서 장기적인 시각을 가지고 의료전달체계를 제대로 구축해보자는 것”이라며 “단기대책은 상급종합병원의 경증환자 줄이기에 포커싱을 맞췄다”고 전했다.
또 그는 “궁극적으로는 의료기관이 종별로 기능에 맞게 의료서비스를 제공하고, 환자는 합리적인 선택을 하는 구조를 만들도록 노력하겠다. 이를 위해 지역의료기관의 신뢰와 역량을 강화하는 관점에서 집중 논의하고 있다”며 “올 하반기 내로 의료계, 환자 등이 다 포함된 의료전달체계 개선과 관련 협의체를 발족해 중장기적인 대책까지 마련할 것”이라고 덧붙였다.
