건강보험 거짓청구한 요양기관의 명단을 공개하는 것에 대해 법원이 적법하다고 판단했다.
서울고등법원은 최근 한의사 A, B씨가 보건복지부를 상대로 제기한 ‘업무정지처분취소, 위반사실 공표처분취소소송에 대해 복지부의 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 대상자 확정통보 처분을 취소하라고 한 원심을 뒤집고, 원고들의 청구를 모두 기각했다. 1심과 마찬가지로 업무정지처분취소소송에 대해선 1심도, 2심도 모두 청구를 기각했다.
국민건강보험공단은 지난 2013년 8월경, 한의사 A, B씨가 운영하는 한의원에 대해 요양급여비용의 적정 청구 여부에 관한 현지확인을 실시했다. 이후, 건보공단은 복지부에 현지조사를 의뢰했고, 복지부는 2015년 8월경 현지조사(2012년 10월 1일∼2013년 3월 1일까지, 2015년 4월 1일∼2015년 6월 30일까지)를 시행했다.
현지조사 결과, A, B씨는 환자에게 비급여 대상인 비만관리 등을 실시하고, 그 비용을 환자로부터 비급여로 징수했음에도 진찰료 등을 요양급여비용 1921만 7880원을 이중청구했다.
A, B씨는 건보공단의 현지확인 뿐만 아니라, 복지부의 현지조사 과정에서 사실확인서에 자필료 서명했는데, 건보공단의 현지확인 때는 신체의 필수기능 목적이 아닌 단순비만·성상관리클리닉·피부관리·처약패키지, 외무개선의 진료는 비급여 대상임에도 불구하고 2012년 10월 2일 내원한 환자들에게 비급여상병 관련 침술을 시술한 후, 실제상병과 관련된 근육긴장 등의 상병으로 요양급여비용을 산정·청구해 지급받은 사실이 있다는 내용이다.
복지부의 현지조사 때는 비급여 대상 진료 후 요양급여비용 이중청구를 한 사실을 인정하는 사실확인서도 두 차례 자필로 서명했다.
이에 복지부는 A, B씨에게 업무정지 66일 처분을 내리고, 국민건강보험법 제100조에 근거해 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 대상자로 최종 확정됐음을 통보했다.
그러자 A, B씨는 “현지조사 당시 별다른 문제가 없을 것이라는 조사원들의 말을 믿어 부당청구 여부를 제대로 살피지 않고 확인서를 작성했다”며 “비급여 대상 진료를 받으면서 요양급여대상인 동반 질병에 대한 진료를 함께 받았기 때문에 요양급여비용 청구는 정당하다”고 주장했다.
이들은 “요양급여비용 청구가 부당하더라도 원고들은 서류를 위조·변조해 요양급여비용을 거짓 청구한 것은 아니므로 명단공표 처분은 위법하다”면서 소를 제기했다.
구 건강보험법 제100조 제1항 관련 서류의 위조·변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구해 업무정지처분 등을 받은 요양기관이 그 각 호의 요건 중 하나를 충족하면 위반행위, 처분 내용, 해당 요양기관의 명칭·주소 및 대표자 성명 등을 공표할 수 있다고 규정하고 있다.
1심 재판부는 업무정지처분취소에 대해서는 인정하지 않았지만 위반사실 공표처분에 대해선 원고들의 손을 들어줬다.
1심 재판부는 “원고들은 내원 환자에게 비만·성장관리·첩약 등에 대해 비급여로 본인부담금을 받은 후 내원 시마다 관련 치료 등을 실시하고 별도의 진료비(공단부담금)를 청구했다”며 “본인부담금을 수납하지 않고 수기 수납 대장에 '0'원으로 기재한 자료를 보더라도 증명자료로 삼기에 충분하다”고 밝혔다.
이어 재판부는 “진료기록부에 기재된 증상과 병명은 서로 관련이 없는 경우가 많고, 내원 환자에 대해 장기간에 걸쳐 같은 내용이 단순·반복적으로 기재돼 있어 기재 내용의 진정성이 의심스럽다”고 전했다.
다만 재판부는 “복지부는 서류의 위조·변조에 서류의 허위 작성도 포함되기 때문에 진료기록부를 허위로 작성한 행위도 국민건강보험법 제100조 제1항의 ‘관련 서류의 위조’에 해당한다고 주장하고 있다”며 “하지만 의료관계 법령에서 서류의 위조·변조와 속임수(거짓)를 병렬적으로 규정함으로써 두 가지 개념을 서로 다르게 취급하고 있다”고 지적했다.
또 재판부는 “결국 원고들이 진료기록부를 허위로 작성해 요양급여비용을 부당청구한 것은 인정되나, 그러한 인정만으로 원고들이 관련 서류를 위조·변조해 요양급여비용을 거짓으로 청구했다고 볼 수 없음으로 이를 인정할 증거가 없다”고 판단했다.
1심 판결에 불복한 양 측은 항소를 제기했고, 2심 재판부는 원심을 파기하고 원고들의 모든 청구를 기각했다.
2심 재판부는 “위반사실의 공표에 관한 규정은 국민건강보험법이 2008년 3월 28일 법률로 개정되면서 같은 법 제85조의3으로 신설됐는데 이는 ‘관련 서류를 위조·변조해 요양급여비용을 거짓으로 청구’할 것을 요건으로 하고 있다”고 밝혔다.
재판부는 이어 “법의 개정이유는 요양기관이 부당청구나 허위청구를 계속하고 있음으로 요양기관의 준법의식을 획기적으로 제고하는 방안을 마련할 필요가 있고, 행정처분이 확정된 요양기관 중 허위청구로 인해 해정처분을 받은 요양기관에 대해 그 처분과 관련된 사항을 공표하는 제도를 마련하기 위한 것”이라며 “요양급여비용을 허위로 청구한 요양기관을 일반 국민에게 널리 알림으로써 처분의 실효성을 높일 수 있을 것으로 기대된다는 것”이라고 전했다.
재판부는 “이 사건 조항의 조항을 해석함에 있어 문구상 명확하지 않은 부분이 있다고 하더라도 국민건강보험법의 입법 취지 및 경위에 비춰보면, 행정상의 제재 범위를 논함에 있어 위조의 의미를 반드시 형법과 동일하게 가장 좁은 의미의 개념인 유형위조로 한정해 해석해야 할 근거는 없음으로 이런 입법 취지를 존중해 그에 부합하도록 새기는 것이 타당하다"고 판시했다.
이와 함께 재판부는 “원고들에 대한 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 대상자 확정 통보 처분의 취소를 구하는 원고들의 청구는 이유 없음으로 이를 기각한다”고 덧붙였다.
1심과 2심 재판부의 판결에 따라 A의료기관에 대한 보건복지부의 업무정지처분과 명단공표는 적법한 행정처분이 됐다.
