의료기관을 방문해 영상장비에 대한 품질관리 업무를 총괄하지 않은 비전속 영상의학과 전문의를 뒀다면 건보공단의 환수처분이 정당하다는 법원의 판단이 나왔다.
서울고등법원은 의사 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 제기한 ‘요양급여비환수처분취소’ 소송에서 원고의 항소를 기각, 건보공단의 환수처분을 인정한 원심 판결을 그대로 유지했다.
건보공단은 A씨가 운영하는 B병원에 대해 2012년 10월부터 2013년 3월까지의 기간에 대해 현지조사를 할 것을 의뢰받았고, 이에 따라 일자불상경 보건복지부에 현지조사를 의뢰했다.
건보공단과 복지부, 건강보험심사평가원은 2016년 2월 22∼25일까지 현지조사를 진행했는데, 2012년 11월∼2013년 3월까지, 2015년 8월∼2015년 10월에 대한 현지조사를 진행하기로 했으나 조사 과정에서 총 15개월(2012년 11월∼2013년 3월까지, 2015년 1월∼2015년 10월까지)로 기간을 늘렸다.
조사 결과, 영상의학과 전문의 C씨와 D씨는 B병원에 출근해 근무하지 않는 등 의료영상 품질관리 업무를 총괄하거나 감독하는 등의 업무를 수행하지 않은 사실이 밝혀졌다. B병원은 E영상의학과의원 영상의학과 전문의인 F의사와 판독계약을 하고 원격으로 판독했음에도 비전속 인력으로 신고, CT 진단료 등을 요양급여비용으로 청구했다.
A씨는 CT장비에 대해 정기검사를 하지 않거나, 부적합 판정을 받았음에도 CT 진단료 등을 요양급여비용으로 청구했다. 조리사가 근무하지 않았는데도 상근한 것으로 신고, 조리사 가산료를 요양급여비용으로 청구했다.
복지부는 B병원에 대해 국민건강보험법(제57조, 제98조 제1항 제1호)에 근거해 요양기관 업무정지처분(50일) 및 과징금(부당청구 1억 4219만 2040원에 대한 과징금 5억 6876만 8160원), 요양급여비용 환수처분을 할 예정임을 통보했다.
건보공단은 CT와 관련해 5억 3404만 6310원의 요양급여비용을 부당청구해 지급받았다는 이유로 환수처분을 했다.
의료법 제38조 제1항 과 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 제3조 제1, 2항에서는 전산화단층촬영장비(CT) 등을 설치·운영하려면 비전속 영상의학과 전문의를 1명 이상 둬야 하고, 이 영상의학과 전문의는 의료영상 품질관리 등의 업무를 총괄 수행해야 한다고 규정돼 있다.
A씨는 “이 사건 처분의 처분서에 처분 사유가 단순히 부당청구로만 기재돼 있고, 건보공단은 비전속 영상의학과 전문의의 품질관리 등 업무 수행 여부에 관해 의견 제출 기회를 주지 않았다”며 “특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙에 대한 운영지침은 법규성이 없음으로 이를 처분의 근거로 삼은 것은 위법하다”고 주장했다.
또 그는 “현지조사 대상 기간에서 제외된 기간을 확장함으로써 현장 조사절차를 규정하고 있는 행정조사기본법 제11조와 동시에 위법한 중복조사로서 같은 법 제15조를 위반했고, 현지조사 시점에서 가장 최근 요양급여비용이 지급된 진료분을 기준으로 최대 3년 범위에서 발생 시점까지 조사할 수 있으나 3년 범위를 넘었다”며 “비전속 영상의학과 전문의 C씨와 D씨는 B병원에서 주 1회 근무하지 않았지만, 비전속 계약 기간 동안 CT의 의료영상에 대한 품질관리 업무를 실제로 수행했다”면서 소를 제기했다.
1심 재판부는 A씨의 손을 들어주지 않았다.
1심 재판부는 “이 사건 처분서의 처분 사유에 A씨가 CT와 관련해 요양급여비용을 부당청구해 지급받았다는 것으로 기재돼 있고, 환수 결정 내역서에는 처리 사유가 인력 현황 확인으로 기재돼 있으므로, A씨로서는 이 사건 처분 당시 처분 사유가 CT의 운용인력 기준 준수 여부와 관련이 있음을 충분히 알 수 있었다”며 “A씨가 건보공단에 비전속 영상의학과 전문의가 화질평가 업무를 수행했다'는 이유로 이의신청을 했던 점을 고려하더라도 처분 사유를 모를 리 없었다”고 밝혔다.
이어 재판부는 “운영지침은 보건복지부가 상위 법령의 위임없이 담당 공무원의 업무처리 편의를 위해 마련한 것에 불과해 국민과 법원을 구속하는 법규로서 효력은 없지만, 건보공단은 원고가 의료법 제38조 제1항, 특수의료장비 규칙 제3조를 위반했다는 이유로 처분을 한 것이므로, 이 사건 운영지침을 처분의 근거로 삼았다고 전제하는 A씨의 주장에는 이유가 없다”고 판단했다.
1심 판결에 불복한 A씨는 항소를 제기했으나 2심 재판부의 판단은 1심과 같았다.
2심 재판부는 “영상의학과 전문의 C씨와 D씨는 비전속으로 이 사건 병원에서 근무한 기간 영상판독 업무를 전혀 수행하지 않았고, C씨는 이 사건 병원을 방문하지도 않은 사실이 인정된다”며 “D씨는 비전속 근무형태 또한 C씨와 달라졌다고 볼 사정이 없으므로, C씨와 D는 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상 화질 평가 업무 등 관계 법령에 따라 CT의 설치·운영과 관련해 업무를 수행했다고 볼 수 없다”고 판시했다.
