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비급여 시술 급여 청구기관, 업무정지 ‘정당’“검사비 아닌 수술예약비” 주장...이중청구·약제비 부당청구 판단
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발행 2019.06.18  12:05:10
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비급여인 시력교정술을 실시하고 이를 환자에게 징수했음에도 진찰료 및 검사료 등을 요양급여비용으로 청구한 의료기관에게 내려진 업무정지 처분은 정당하다는 판결이 나왔다. 검사비를 받은 게 아니라 수술예약비를 받았다고 주장했지만 법원은 이를 받아들이지 않았다.

서울고등법원은 최근 의사 A씨가 보건복지부를 상대로 제기한 ‘업무정지처분 취소 소송’에서 원고의 항소를 기각, A씨의 청구를 기각한 원심의 판결을 그대로 유지했다.
A씨는 지난 2003년 4월 경 B안과의원을 개설하고, 의사 C씨(2017년 사망)와 동업계약을 체결, 함께 B의원을 운영했다.

국민건강보험공단은 지난 2013년 7월경 B의원에 대해 현지확인을 실시했고, A씨가 시력교정술(라식, 라섹 등)과 관련해 요양급여비용을 부당하게 청구해 지급받았을 개연성이 있다고 판단, 복지부에 현지조사를 의료했다.

복지부는 지난 2015년 4월경, B의원에 대해 현지조사를 실시했고, 그 과정에서 원래 2012년 3월부터 12월까지 13개월이었던 조사대상기간은 2012년 3월부터 2015년 2월까지 확대했다.

현지 조사 결과, A씨는 1070명의 수진자들에 대해 비급여 대상인 안경·콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술을 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수했음에도 진찰료 및 검사료 등을 요양급여 비용으로 청구(2331만원)하고, 원외 처방전을 요양급여대상으로 발행해 약국 약제비를 부당하게 청구(1100만원)해 총 3431만원의 요양급여 비용을 부당하게 청구한 사실이 확인됐다.

복지부는 2016년 8월 사전통지 절차를 거친 후 A씨에게 업무정지 40일 처분을 내렸고, 건보공단은 요양급여비용 3431만 7010원을 환수한다고 통보했다.

이에 A씨는 “복지부가 사전통지 없이 한 이 사건 처분은 행정절차법 제21조에 위배된다”며 “B의원 전자차트에 기재된 검사비는 실제 검사비가 아니라 선불금조의 수술예약비로서 진찰료와 구분하기 위해 편의상 마련한 항목으로, 이 항목의 기재만으로 검사비를 지급받고 진찰료를 이중으로 청구했다고 볼 수 없다”고 주장했다.

또 그는 “복지부는 이 사건 수진자들이 시력교정술을 목적으로 B의원을 방문했으므로, 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구할 수 없다는 전제에서 진찰료 등 청구가 이중청구에 해당한다고 판단했으나, 이는 자의적·비의학적 판단이어서 부당하다”며 “이 사건 수진자들은 C씨에게 시력교정술을 받았기 때문에 무관하고, 이에 비춰보면 이 사건 처분은 재량권의 일탈·남용에 해당한다”면서 소를 제기했다.

1심 재판부는 A씨의 손을 들어주지 않았다.

1심 재판부는 “요양급여비용의 부당청구는 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진시키기 위한 국민건강보험료로 운영되는 국민건강보험의 근간을 흔드는 행위로, 이를 방지해 가입자 및 수급권자들의 수급권을 보장해야할 공익적 필요가 크다”고 밝혔다.

이어 재판부는 “이 사건 처분의 처분사유 중 약국 약제비를 제외한 부분은 ‘비급여대상인 시력교정술 등을 실시하고 그 비용을 비급여로 징수(검사비 명목 포함)했음에도 불구하고 진찰료 및 검사료 등을 요양급여비용으로 청구했다’는 것이고, ‘진찰료와 검사비를 이중으로 청구했다는 게 아니다”며 “따라서 이 사건 처분의 처분사유가 진찰료와 검사비를 이중으로 청구했다는 걸 전제에서 검사비에 대한 사실오인을 주장하는 A씨의 주장은 받아들이지 않는다”고 지적했다.

또 재판부는 “시력교정술을 실시하기 전에는 수술의 필요성·적응증·시기의 판단·방법의 선택 등을 위한 진찰, 검사 등을 거쳐 실시 여부를 결정하기 마련이다”며 “수술 실시 후에도 염증 등 합병증을 예방하기 위한 처치, 수술의 경과 등에 관한 진찰, 검사 등이 이어질 수 있는 점까지 더해 보면, 비급여대상인 시력교정술이란 시력교정술 자체뿐만 아니라 이를 실시하기 위해 필요한 수술 전·후의 진찰, 검사, 처치 등의 행위를 포함한다고 보는 것이 타당하다”고 강조했다.

재판부는 “수진자의 방문목적과 제반사정을 고려해 시력교정술 전후의 검사비·진찰료 등을 비급여대상인 시력교정술에 포함된다고 본 복지부의 판단은 정당하고, 이런 판단이 자의적·비의학적이라는 A씨의 주장은 받아들이지 않는다”고 판단했다.

1심 판결에 불복한 A씨는 항소를 제기했지만 2심 재판부의 판단은 1심과 같았다.

2심 재판부는 “A씨의 청구는 이유 없어 기각해야한다. 1심 판결은 이와 결론을 같이해 정당하므로, A씨의 항소는 이유 없어 기각한다”고 판시했다.

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의약뉴스 강현구 기자  |  cyvaster@newsmp.com

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