의료기관 이중개설을 한 사람에게 내려진 건보험공단의 환수 처분이 위법하다는 법원의 판단이 나왔다. 다만, 행정처분에 존재하는 하자가 중대하더라도 외형상 하자가 명백하지 않으면 당연무효라고 볼 수 없다고 판단했다.
서울고등법원은 의사 A씨가 국민건강보험공단과 B구를 상대로 제기한 요양급여비 환수결정 처분 등 무효확인 소송 항소심에서 원고 일부 승소 판결을 선고한 원심을 인용, 원고의 청구를 기각했다.
지난 2005년 C의원을 개설한 D씨는 C의원을 운영하면서 A씨의 명의를 빌려 2012년 4월경부터 2014년 2월까지 E의원을 운영했다.
이를 적발한 건보공단은 2015년 9월, A씨에게 E의원은 의료법 제33조 제8항(이중개설 금지)을 위반해 개설된 의료기관으로서 국민건강보험법에 따른 요양기관이 될 수 없음에도 수진자들에게 요양급여를 실시한 후 요양급여비용을 지급받았다며, 14억 4284만원을 환수한다는 처분을 내렸다.
B구도 A씨에게 E의원은 비의료인인 D씨가 의료법을 위반해 개설한 이른바 사무장병원으로 의료급여법에 따른 의료급여기관이 될 수 없음에도, 수진자들에게 의료급여를 실시한 후 5830만원을 청구해 지급받았다면서 이를 환수하는 처분을 내렸다.
이에 A씨는 “의료법 제33조 제8항을 위반해 개설된 의료기관인 요양기관에서 실시한 요양급여에 관한 비용을 공단에 청구해 지급받은 건 건보법 제57조제1항의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받은 경우’에 해당하지 않는다”며 “D씨는 2012년 4월 5일부터 2012년 8월 1일까지 C의원을 개설‧운영하면서 E의원을 개설해 경영했을 뿐, E의원에서 진료행위는 하지 않았다. 이 기간에 대한 공단의 환수 처분은 그 위법이 중대하고 명백하다”고 주장했다.
의료급여비용 환수 처분과 관련해선 “B구의 환수 처분은 E의원이 비의료인이 개설한 이른바 사무장병원임을 전제로 하고 있지만 실제 E의원은 비의료인이 개설한 사무장병원이 아니다”라며 “B구의 환수 처분은 위법하고 그 위법이 중대‧명백하므로 무효”라면서 소를 제기했다.
1심 재판부는 건보공단에 대한 A씨의 청구를 기각했지만, B구의 처분에 대해서는 A씨의 손을 들어줬다.
1심 재판부는 “의료법 상 이중개설 금지 조항을 위반해 개설된 의료기관이 요양급여를 실시한 후 공단에 그 비용을 청구해 지급받은 것은 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구해 지급받은 것으로 볼 수 없다”며 “건보법 제57조제1항의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’에 해당하지 않는다고 봄이 타당하다”고 밝혔다.
이어 재판부는 “건보법과 의료법은 그 입법목적을 달리하고 있으므로 건보법에 따른 요양기관이 의료법 상 의료기관 개설기준의 어떤 내용을 위반했는지를 살피지 않은 채, 단지 그 위반이 있다는 사정만으로 해당 의료기관에서 실시한 요양급여에 관해 비용을 청구해 지급받은 것을 모두 건보법 제57조제 1항의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’에 해당한다고 볼 수 없다”고 전했다.
재판부는 “의료법 상 이중개설 금지 조항을 위반해 개설된 의료기관은 의료인의 의료기관 복수 경을 금지하는 정책적 입법에 위배된 것에 불과하다”며 “해당 의료기관에서 이뤄진 건보법 상 요양급여나 비급여 진료행위, 의료급여법 상 의료급여나 산업재해보상보험법 상 요양급여 등에 관한 관련 법령 상 법률관계의 성립과 효력을 부인할 수 없다”고 지적했다.
또 재판부는 “건보법은 ‘요양급여비용의 지급을 청구한 요양기관이 의료법 제33조제2항을 위반했다는 사실을 수사기관의 수사 결과로 확인한 경우에는 해당 요양기관이 청구한 요양급여비용의 지급을 보류할 수 있다’거나 ‘공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관이 의료법 제33조제8항을 위반해 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여 받아 개설‧운영하는 의료기관의 경우에는 그 개설자에게 연대해 징수금을 납부하게 할 수 있다’고 규정하고 있다”며 “의료법 제33조제8항에 대해서는 명문의 규정이 없다”고 강조했다.
그러나 재판부는 “법률관계나 사실관계에 대해 법률의 규정을 적용할 수 없다는 법리가 명백히 밝혀지지 않아 그 해석에 다툼의 여지가 있는 때에는 행정관청이 이를 잘못 해석해 행정처분을 했더라도 이는 처분의 요건을 오인한 것에 불과해 그 하자가 명백하다고 할 수 없다”고 말했다.
재판부는 “이중개설 금지 조항을 위반해 개설된 의료기관이 요양급여를 실시한 후 공단에 요양급여비용을 청구해 지급받은 경우에 대해 건보법 제57조 제1항을 적용할 수 없다는 법리가 명백히 밝혀진 바가 없을 뿐 아니라, 건보법 제57조 제1항의 내용이나 형식에 비춰 그 해석에 다툼의 여지가 없다고 보기도 어렵다”며 “건보공단이 건보법을 잘못 해석해 요양급여환수 처분을 했더라도 이는 관련 법리를 오해한 것에 불과하므로 그 하자는 객관적으로 명백하지 않다”고 설명했다.
재판부는 또, “‘D씨가 2012년 4월 5일부터 2012년 8월 1일까지 필요에 따라 E의원에서 진료를 했다’는 A씨의 법정 진술 등을 고려했을 때 공단의 환수 처분 중 위 기간에 대한 부분은 그 사실관계를 정확히 조사해야 처분대상이 되는지 여부를 밝힐 수 있다”면서 “이에 공단의 환수 처분은 그 하자가 명백하다고 볼 수 없다”고 판단했다.
여기에 재판부는 의료급여비용 환수 처분에 대해 “당초 B구는 ‘비의료인에 의한 의료기관 개설, 이른바 사무장병원’을 전제로 처분을 내렸지만 이후 ‘의사 D씨에 의한 이중개설’로 처분 사유를 변경했다”며 “하지만 각 처분사유는 E의원의 개설 주체 및 평가 등의 기초가 되는 사회적 사실관계가 기본적인 점에서 동일하다고 볼 수 없으므로 그 변경이 허용되지 않는다”고 밝혔다.
재판부는 “B구의 의료급여비용 환수 처분은 그 대상이 되는 법률관계나 사실관계가 전혀 없음에도 행정처분을 한 때에 해당하므로 그 하자가 중대하고도 명백해 무효”라고 판단했다.
1심 판결에 불복한 A씨는 항소를 제기했지만 2심 재판부의 판단은 1심과 같았다.
2심 재판부는 “A씨는 건보법 제27조 제2항에 비춰볼 때 이 사건 요양급여비용 환수 처분의 하자는 명백하다고 주장하나, 2013년 5월 22일 신설된 건보법 제57조 제2항은 ‘건보공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 요양기관을 개설한 자에게 요양기관과 연대해 같은 한에 따른 징수금을 납부할 수 있다’고 규정했다”고 밝혔다.
재판부는 “제1호에 ‘의료법 제33조 제2항을 위반해 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설·운영하는 의료기관’을 규정하고 있다”며 “이 조항만으로 건보법 제57조 제1항의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관’의 범위가 명백하게 확정될 수 있다고 보기 어렵다”고 전했다.
재판부는 “1심 판결은 결론을 같이해 정당하고, A씨의 항소는 이유 없으므로 기각한다”고 덧붙였다.
