성장·비만치료를 해온 한의원에 대한 건보공단의 환수처분이 법원에 의해 취소됐다. 그러나 항소심에서는 제소기간 도래로 건보공단의 환수처분 중 일부가 인정됐다.
서울고등법원은 최근 한의사 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 제기한 ‘요양급여비용환수결정처분취소 소송에서 원심 판결을 파기하고, 원심서 건보공단의 패소부분을 취소했다.
건보공단은 지난 2012년 3월경 A씨가 운영하는 B한의원에 대한 현지확인을 실시했는데, 당시 A씨는 ‘2011년 1월부터 12월까지 비급여 대상인 성장치료, 비만치료를 실시해 환자들로부터 비급여 비용을 받았음에도 치료의 효과를 높이기 위해 실시한 침술, 구술 등에 대해 요양급여비용을 청구했다’는 취지의 확인서를 작성했다.
이후, 보건복지부는 2014년 6월경 2011년 5월부터 12월, 2014년 2월부터 2014년 4월로 해 B한의원에 대한 현지조사를 실시했다. 조사과정에서 2011년 1월부터 4월까지 자료를 추가로 제출받아 확인했다.
조사결과, A씨가 성장치료 및 비만치료 등을 위한 침술, 한약 등을 시술하거나 처방했음에도 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구해 2011년 1월부터 4월까지 388만 7140원, 2011년 5월부터 12월까지 804만 420원의 요양급여비용을 부당하게 수령했다고 판단했고, A씨는 이를 자인하는 취지의 확인서를 작성했다.
이에 건보공단은 A씨에게 현지조사 결과를 이유로 보험급여비용 환수 통보를 했고, 복지부는 2015년 11월 A씨에게 4020만 2100만원의 과징금을 부과했다. 건보공단과 복지부의 처분에 불복한 A씨는 소송을 제기했다.
A씨는 “환자들 중 일부는 급여 대상인 비염, 감기 등의 치료를 받았을 뿐 성장치료나 비만치료 등을 받지 않았고, 나머지는 성장치료나 비만치료 등과 함께 급여대상 치료를 받았다”며 “급여 대상 치료에 대한 보험급여 비용을 수령했을 뿐이므로, 처분사유는 존재하지 않는다”고 밝혔다.
또 A씨는 “처분 사유가 인정된다고 하더라도 부당이득한 부분은 비급여 대상인 성장치료나 비만치료를 받은 환자로부터 비급여 진료비를 지급받았음에도 동일한 질환에 대해 건보공단으로부터 보험급여비용을 수령한 부분에 국한된다”며 “성장치료나 비만치료 없이 급여 대상 진료만 받은 부분은 부당이득 금액 산정함에 있어 제외돼야한다”고 주장했다.
1심 재판부는 A씨의 손을 들어줬다.
1심 재판부는 “현지조사 당시 A씨는 성장치료, 비만치료 등을 위한 침술 등을 시술했음에도 진찰료 등을 보험급여 비용으로 청구해 받았다는 확인서를 작성했다”며 “B한의원에서 치료를 받은 일부 환자들의 부모는 성장치료, 비만치료 이외에 다른 질병으로 진료받지 않았다고 진술했다”고 밝혔다.
이어 재판부는 “A씨가 진료기록을 상세히 작성했다고 보기 어렵고, 변비·비염·풍한속폐증 등이 반복적으로 기재돼 있다”며 “이 같은 내용을 비춰보면 A씨가 급여 상병에 대한 진료 없이 진료기록에만 기재한 후, 이에 대한 보험급여 비용을 청구해 받은 것이 아닌가하는 의문이 들기도 한다”고 전했다.
그러나 재판부는 “진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 더해 알 수 있는 사정들을 종합해보면 A씨가 환자들에 대해 비급여 진료인 성장치료나 비만치료만을 했다고 단정하기 어렵다”며 “A씨가 이들에 대해 한 요양급여 대상 진료(변비·비염·풍함속폐증 등)가 성장치료나 비만치료에 포함된 하나의 치료 과정에 해당한다고 보기도 어렵다”고 지적했다.
재판부는 “진료기록 감정의는 A씨가 진료기록 감정의 대상이 된 환자들에 대해 변비, 비염, 감기, 아토피 피부염 등으로 진료를 했고, 이에 대해 대체로 적정한 치료를 했다고 판단했다”며 “A씨가 진료기록에 처방 내역을 허위로 기재했다고 볼 자료를 찾아보기 어려운 이상, 환자들에 대해 급여대상 진료를 했다고 보여진다”고 판시했다.
또 재판부는 “문제의 환자들은 진료기록상 B한의원에서 변비, 비염, 감기, 아토피 피부염 등으로 진료를 받은 것으로 기재돼 있는데, B한의원은 성장치료 뿐 아니라 감기, 비염, 아토피를 전문 진료 과목으로 운영하고 있다”며 “환자들이 성장치료와 함께 급여 대상 질병에 대한 치료를 받았을 가능성도 배제하기 어렵다”고 강조했다.
1심 판결에 불복한 건보공단과 복지부는 항소를 제기했다. 2심 재판부는 원심을 파기하고 건보공단이 2011년 5월부터 12월까지 A씨에게 지급한 요양급여비용에 대해선 환수를 인정했다.
항소심에서 건보공단은 2011년 5월부터 12월을 환수대상기간으로 한 환수처분(제2환수처분)에 대해 제소기간이 도과된 이후에 제기됐기 때문에 부적법하다고 주장했다.
건보공단에 따르면 이 환수처분은 지난 2016년 1월 8일에 대해 환수 통보를 했고, A씨에겐 등기우편으로 1월 11일에 발송, 그 무렵 송달된 사실이 인정된다는 것.
건보공단은 “이 환수처분의 취소를 구하는 애용의 소변경신청서는 그로부터 90일이 이미 경과한 2016년 7월 12일에 법원에 재출된 사실이 기록상 명백하므로, 제소기간이 도과된 것이니 부적법하다”고 주장했다.
이에 대해 A씨는 “복지부의 과징금부과처분과 건보공단의 제2환수처분은 처분사유가 동일한 것이므로 과징금 부과처분의 취소를 구하는 취지에 제2환수처분을 다투는 취지도 포함돼 있으므로 별도로 제소기간이 문제되지 않는다”고 반박했다.
하지만 2심 재판부는 “제2환수처분은 2011년 1월부터 4월까지 환수 대상 기간으로 한 환수처분(제1환수처분)과 환수 대상 기간이 다르고, 복지부의 과징금 부과처분과처분청과 근거법령이 다르다”며 “A씨가 제1환수처분에 대해 2015년 4월 소송을 제기할 당시 과징금 부과처분과 제2환수처분이 있기 전이었고, 2015년 12월 과징금 부과처분의 취소도 구하는 소변경신청서를 제출할 당시에는 제2환수처분이 있기 전이었다”고 밝혔다.
재판부는 이어, “과징금 부과처분과 제2환수처분 사이, 그리고 제1환수처분과 제2환수처분 사이에 서로 관련이 있다 하더라도 과징금 부과처분에 대한 불복이나 제1환수처분에 대한 불복에 제2환수처분에 대해 불복하는 취지까지 이미 포함돼 있어, 제소기간 준수여부를 별도로 고려할 필요가 없는 경우에 해당된다고 보기 어렵다”며 “A씨의 주장은 모두 받아들이지 않는다”고 판단했다.
이와 함께 재판부는 “A씨의 건보공단에 대한 소 중 제2환수처분의 취소청구 부분은 부적법해 각하하고, 이 사건 각 처분의 취소를 구하는 부분은 이유가 있어 인용해야할 것”이라며 “1심 판결 중 제2환수처분의 취소청구에 관한 건보공단의 패소부분을 취소하고, 취소부분에 해당하는 A씨의 소를 각하한다. 복지부의 항소 및 건보공단의 나머지 항소는 이유가 없으므로 각 기각한다”고 판시했다.
