올해초 급여로 전환된 MRI와 관련 의사소견서만 첨부돼 있다고 무조건 보험적용이 되는 것은 아니라는 행정해석이 나왔다.

건강보험심사평가원이 최근 MRI 세부산정기준과 관련된 사항을 복지부에 질의한 결과 의학적 타당성이 확인된 경우에만 급여대상이 된다는 답변이 나온 것.

심평원은 MRI 산정횟수와 관련 복지부에 '진료담당의사의 소견서만 첨부하면 모두 급여대상이 되는지 여부'에 대해 질의했고, 복지부는 "단순히 소견서만 첨부한다는 의미는 아니다"라고 회신했다.

복지부는 "환자상태 변화로 인한 증상이나 여타 검사소견 등 의학적 타당성이 진료기록 등으로 확인된 경우에만 급여 대상"이라는 해석을 내렸다.

특히 수술이나 방사선치료가 이미 종결돼 정기적인 추적검사로 MRI를 시행하는 경우 급여 여부와 급여가 된다면 몇 회까지 인정하는지 여부에 대해서도 복지부는 "정기적인 추적관찰을 목적으로 MRI를 촬영한 경우에는 비급여"라고 못박았다.

심평원은 수가산정방법과 관련 같은 날 진단목적으로 MRI를 촬영하고 특정부위에 제한적으로 MRI를 추가 촬영한 경우와 다른 날 동일부위를 촬영했을 경우 산정방법에 대해서도 문의했다.

이에 대해 복지부는 "진단목적으로 시행한 MRI 1회의 경우 100%를 산정하고, 치료목적으로 다시 제한적 MRI를 촬영한 경우는 50%를 추가 산정한다"고 해석했다.

후자의 경우 환자의 상태 변화가 있는 경우로 추가 촬영이 필요하다고 인정되는 합당한 소견이 있는 경우 급여대상으로 별도 100%를 인정한다고 복지부는 전했다.

심평원은 이와 함께 암환자의 정확한 병기를 판단하기 위해 MRI 시행했을 경우 급여 여부를 질의했다.

복지부는 '질환별 급여대상'인 암의 병기 판단을 위해 시행한 MRI는 급여로 인정하되, 사례별로 판단한다는 단서를 달았다.

위암의 경우 MRI보다 CT를 우선 시행하다는 것.

폐암환자 역시 수술전 뇌의 전이여부 확인을 위해 시행한 MRI의 급여여부에 대해서도 복지부는 "뇌의 전이 여부 확인을 위해 관련 증상 등에 관계없이 뇌 MRI를 시행하는 경우 급여로 인정한다"고 회신했다.

다만 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위에 대해 1차로 시행한 경우는 비급여지만, CT 등이 MRI보다 진단 가치가 높은 만큼 2차 시행시 담당의사의 소견서 등을 참조, 의학적 타당성이 확인되는 경우에만 급여대상으로 인정한다고 밝혔다.

복지부는 또 환자의 질의가 가장 많은 추가판장애(디스크) 등에 시행한 MRI는 비급여대상임을 재차 확인했다.

그러나 산정횟수와 관련 '진료담당의사의 소견상 추적촬영의 필요성이 인정되는 경우(소견서첨부시)'라는 규정으로 인해 MRI 과잉진료(비급여)에 대한 문제는 향후 계속 논의돼야 한다는 입장을 밝혔다.

복지부 관계자는 24일 "이 규정은 환자로부터 오해를 살 수 있는 부분이지만, 의사의 진료권을 침해할 수는 없다"면서 "비급여 형태로 과잉진료가 이뤄졌을 때는 복지부도 어쩔 도리가 없다"고 밝혔다.

의약뉴스 홍대업 기자(hongup7@newsmp.com)