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"잘못 설계된 실손보험, 의료계 의견 통해 부작용 줄여야"
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"잘못 설계된 실손보험, 의료계 의견 통해 부작용 줄여야"
  • 의약뉴스 강현구 기자
  • 승인 2021.08.03 05:58
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병협 서인석 보험이사...보험금 지급분쟁, 제3기구 활용 제언
▲ 서인석 보험이사.
▲ 서인석 보험이사.

이번 국회에서도 ‘실손보험 청구 간소화’와 관련된 법안이 발의되면서 의료계와 보험업계의 갈등이 다시 한 번 수면 위로 떠올랐다.

지난 10여년간 계속된 의료계와 보험업계의 갈등은 과연 해법이 없는 것일까?

대한병원협회 서인석 보험이사는 최근 기자와 만난 자리에서 실손보험이 잘못 설계됐다며 이를 해결하기 위해 보험업계가 의료계의 의견을 적극 받아들여 부작용을 줄여나가야 한다고 역설했다.

앞서 더불어민주당 전재수 의원, 국민의힘 윤창현 의원, 더불어민주당 고용진 의원 등이 실손보험 청구간소화법안(보험업법 일부개정법률안)을 각각 발의한 바 있다.

이 법안들은 지난 20대 국회에서 발의된 실손보험 청구간소화법안과 크게 다를 게 없지만, 고용진 의원이 발의한 개정안은 보험계약자, 피보험자 등이 요양기관에게 진료비 계산서 등의 서류를 보험회사에 전자적 형태로 전송해 줄 것을 요청할 수 있도록 하고 정당한 사유가 없는 한 요양기관이 요청에 따르도록 한다는 내용을 포함하고 있다. 또 서류의 전송업무를 위탁하는 기관으로 ‘건강보험심사평가원’이 명시돼 있다.

개정안들이 6월 임시국회에서 논의된다는 소식이 전해지자, 대한의사협회 등 보건의약단체들은 개정안이 폐기될 때까지 함께 행동하겠다고 천명할 정도로 실손보험 청구간소화로 대표되는 의료계와 보험업계의 갈등은 유명하다.

서인석 이사는 “실손보험은 환자의 본인부담금 및 비급여의 부담을 경감시켜 줌으로서 의료접근성을 높이는 기능을 한다”며 “그러나 과도한 혜택을 주는 실손보험 상품은 가입자로 하여금 보험의 본질적 가치보다 2차적 이득으로 왜곡된 현상을 만들었다”고 밝혔다.

일례로 서 이사는 금융위원회가 지난 2012년 12월 발표한 보도자료를 예로 들었는데, 당시 금융위는 표준형 단독 실손의료보험 판매가 2013년 1월부터 시작된다고 했고, 실손의료보험 단독상품 출시, 자기부담금 다양화, 보험료 및 보장내용 변경주기 현실화를 통해 소비자의 선택권을 확대한다고 했다.

이를 통해 서 이사는 “3900만 가입자를 만들어 낼 정도로 실손보험을 많이 판매한 이유는 실손보험과 같이 끼워 파는 생명보험 등에서 수익이 발생하기 때문”이라며 “실손보험사는 손해율 증가의 원인을 일부 의료기관의 ‘도덕적 해이’라 주장하지만, 가입자의 과도한 이익을 강조, ‘끼워팔기’한 결과라면 책임은 누구에게 있는지 생각해 볼 문제”라고 전했다.

이어 그는 “실손보험과 의료계 사이에는 실손보험 청구 의무를 병의원, 약국을 포함한 요양기관에 부과하는 보험업법개정 이슈가 있다”며 “가입자의 청구편의를 위해 시스템을 구축할 의무는 보험사에 있지만, 이를 가입자와 요양기관의 갈등 구조로 몰고 갔다”고 지적했다.

보험사가 실손보험 가입자가 청구안함으로서 보험사가 얻는 수익인 낙전수입을 포기하면서 실손보험 청구의무화가 실행되면 갱신기 인상 보험료에 반영돼, 가입자에게 부담이 돌아갈 것이라는 게 서 이사의 설명이다.

서 이사는 “청구의무화는 정신과 같은 예민한 정보나 본인부담이 얼마 되지 않은 질병치료 정보까지 모두 보험사로 전달돼 결국 환자의 자기결정권을 침해하게 된다”며 “체계적으로 축적된 가입자의 정보는 보험금 청구시 과거병력 등을 통해 지급심사하고, 보험을 갈아탈 때 지급 거절, 가입 거절 등 불리한 정보로 작용할 것”이라고 강조했다.

여기에 서 이사는 실손보험 청구간소화는 보험사 자체 개발이나 핀테크 회사들과 협업해 청구간소화 서비스를 제공해야 한다는 점을 짚었다.

최근 삼성화재를 비롯한 대부분 보험사는 의료법이 허용하는 범위에서 의료기관 데이터(영수증ㆍ세부내역서 등)를 전송해주는 서비스를 자체적으로 진행하고 있는데, 이런 서비스를 제공하는 기업인 지앤넷, 레몬헬스케어, 삼성SDS, 메디블록 등은 중개업체 전산망을 통해 무인단말기(키오스크), 모바일 앱 등을 활용한 청구 간소화에 나서고 있다.

특히 가장 많은 건수의 실손보험금 청구간소화 서비스를 지원하고 있는 지앤넷은 최근 의료기관의 데이터가 연동되지 않아도 실손보험 청구간소화하는 서비스를 상용화해 의료기관에 제공하고 있다.

서 이사는 “보험사가 주장하는 심평원은 건강보험으로 이뤄진 무형의 자산으로, 이를 민간보험사가 지출을 줄이기 위해 이용하는 것은 역할에 맞지 않고 건강보험 체계와 다르기 때문에 할 수 없다”며 “되지도 않는 보험업법 개정에는 더 이상 미련을 두지 말고 핀테크 회사들과 적극적으로 협업해 거부감 없는 청구간소화 제도를 보험사 스스로 구축해야 한다”고 주장했다.

이와 함께 대한병원협회 서인석 보험이사는 “근본적으로 가입자에게 과도한 혜택을 주는 잘못 설계된 실손보험의 근본원인을 개선하고 향후 출시되는 보험상품은 의료계 의견을 반영하여 부작용을 줄여야 한다”며 “가입자의 편의를 제공하는 청구간소화는 보험료를 받은 보험사가 제공해야 한다”고 덧붙였다.



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