비급여 진료에 대해 요양급여비용을 이중청구했다는 이유로 업무정지 및 요양급여비용 환수처분을 받게 된 한의사가 항소심에서 처분취소 판결을 받았다.
서울고등법원은 최근 한의사 A씨가 보건복지부와 국민건강보험공단을 상대로 제기한 업무정지처분취소 및 요양급여비용 환수결정 처분취소 소송을 원고의 청구를 모두 기각한 원심을 파기하고 각 행정처분을 모두 취소한다고 선고했다.
A씨는 지난 2016년 1월경 건보공단으로부터 요양급여비용 적정 청구 여부에 관한 현지조사를 받았다.
현지조사 결과, A씨가 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항에 따라 비급여대상인 미용 목적의 유방확대 시술(자흉침) 등을 실시하고 그 비용을 수진자로부터 비급여로 징수했음에도 ‘근육 긴장, 어깨 부분’ 등의 상병에 대해 진료한 것으로 진료기록부에 기록하고 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구한 사실이 드러났다.
복지부는 A씨가 비급여대상 진료 후 약 6500여만 원의 요양급여비용을 이중청구 한 데 대해 216일의 업무정지 처분을 명령했고, 그에 따라 건보공단 역시 A씨에게 부당청구한 요양급여비용 6500여만 원을 환수한다는 처분을 내렸다.
이에 A씨는 “비급여대상인 자흉침 시술을 받은 환자 중 흉추, 경추, 어깨 부위 등에 불편감을 호소하는 환자를 대상으로 급여대상 진료를 한 후, 그에 관한 요양급여비용을 청구한 것일 뿐, 건보공단에 요양급여비용을 부당하게 처분한 사실이 없다”고 항변했다.
자흉침 시술은 가슴 주위의 국소 부위에 국한해서만 침을 놓는 것이 아니라, 자세교정 등을 위하여 어깨, 목, 허리, 옆구리 등에 대해서도 침을 놓는 시술법이다.
1심 재판부는 A씨의 청구를 기각했다.
1심 재판부는 “A씨는 현지조사 당시 ‘비급여대상인 자흉침 시술 등을 실시하면서 보험급여가 가능한 상병(상세불명의 어깨병변 등)으로 진료기록부를 작성한 후 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구한 사실이 있다’는 확인서에 서명날인 했다”고 밝혔다.
이어 재판부는 “사실확인서가 A씨의 의사에 반해 강제로 작성됐다거나 그 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 관한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정은 보이지 않는다”고 전했다.
재판부는 “자흉침 시술은 가슴 주위의 국소 부위에 국한해 침을 놓는 것이 아닌, 자세교정 등을 위해 어깨, 목, 허리, 옆구리 등에 대해서도 침을 놓는 것”이라며 “이러한 행위는 전체적으로 가슴 확대라는 미용 목적을 위한 것으로 보인다”고 지적했다.
자흉침 시술에 포함된 일부 침술에 관해 별도로 요양급여비용을 청구할 수 없다는 게 재판부의 설명이다.
또 재판부는 “이 사건 한의원의 수진자들이 작성한 고객예진차트 내용에 따르면 수진자들은 모두 가슴에 대한 고민을 해결하기 위해 내원했음을 알 수 있다”며 “한의원 수진자 5명은 현지확인 당시 건보공단 직원과의 통화에서 ‘어깨나 등 쪽에 침을 맞는 것은 가슴 확대에 효과를 주기 위해서였다’는 취지로 진술했다”고 강조했다.
재판부는 “A씨의 복지부, 건보공단에 대한 청구는 이유가 없으므로 모두 기각한다”고 판단했다.
1심 판결에 불복한 A씨는 항소를 제기했고, 2심 재판부는 1심 재판부와 다르게 판단했다.
먼저 2심 재판부는 “A씨가 비급여대상인 가슴성형 자흉침을 놓은 부위와 보험급여가 가능한 상세불명의 어깨병변 등의 상병에 대한 침술 부위가 중복된다”며 “A씨가 비급여대상 환자에게 주기적·반복적으로 어깨 및 허리 등 상병으로 진료기록부를 작성한 후 요양급여비용을 청구한 사실은 의심할 만한 사정”이라고 밝혔다.
그러나 재판부는 “복지부와 건보공단이 제출한 증거만으로 A씨가 이중청구했다고 보여지는 요양급여비용 청구 전부가 자흉침 시술의 일부로써 비급여대상인 치료행위 등에 관한 요양급여비용에 해당한다는 점이 증명됐다고 보기는 어렵다”고 지적했다.
재판부는 “복지부와 건보공단이 주장하는 5449회의 부당청구 중 어깨 및 허리 등 상병을 제외한 상병으로 진료한 경우는 약 226회”라며 “소화불량, 상세불명의 턱관절장애, 시신경염, 상세불명의 월경통 등으로 어깨 및 허리 등 상병에 비해 시술 횟수가 적고, 시술 부위도 상이한 점 등에 비춰 자흉침 시술에 포함되는 것으로 선뜻 단정하기 어렵다”고 전했다.
비급여 진료인 자흉침 시술과 같은 날에 다른 상병의 진료가 이뤄졌다고 해서 그 진료 등이 실제로 이뤄지지 않았다거나, 자흉침 시술의 일부로서 이뤄졌다고 단정하기는 어렵다는 게 재판부의 설명이다.
이와 함께 재판부는 “수사기관에서 ‘수진자들이 몇 백 명이어서 수진자 상대로 시술 여부를 조사하지 못해 급여대상 항목의 경혈 침술 등의 실제 시술을 했는지는 알지 못한다’는 취지로 진술했다”며 “모든 수진자들에 대해 자흉침 시술과 별도로 요양급여비용명세서의 상병에 관한 진료를 했는지를 조사하지는 않았다”고 판시했다.
재판부는 이어, “이 사건 각 처분은 그 처분사유인 어깨 및 허리 등 상병에 관해 주기적·반복적으로 청구된 부분이 정당하나, 그 범위를 명확히 특정할 수 없으므로, 이를 가려내어 처분하도록 하기 위해 그 전부를 취소함에 상당하다”고 덧붙였다.
