지난해 의료계를 뜨겁게 달궜던 횡격막탈장 환아 사망사건이 대법원에서 마무리됐다. 1심에서 각각 징역형과 법정구속이라는 판결이 내려졌지만 상고를 포기한 2명의 의사를 제외한 나머지 1명의 의사에 대한 대법원 최종 판결은 ‘무죄’였다.
2018년 10월 의사 3인에 대한 법정구속이라는 초유의 사태를 야기한 횡격막탈장 환아 사건이 의료계에 어떤 영향을 끼쳤을까?
◆횡격막탈장 환아 사망, 민사소송은
성남 A병원에서 일어난 횡격막탈장 환아 사망사건은 관련 형사사건이 대법원에서 최종 마무리됨에 따라 민·형사 소송이 모두 마무리됐다. 이 사건의 처음은 서울중앙지방법원에서 진행된 민사소송이었다.
사건은 어떻게 진행됐을까? B군은 지난 2013년 5월 27일 복부통증으로 A병원에 내원했다. B군을 가장 먼저 진료한 응급의학과 의사 C씨는 X-ray 검사 결과, 좌측하부폐야의 흉수를 동반한 폐렴 증상이 관측됐지만 이를 인식하지 못한 상태에서 추가적인 검사를 실시하지 아니하고 ‘비특이적 복부통증’으로만 진단했다.
또 B군 보호자에게 X-ray 사진을 보여주며 ‘변이 많이 찼다’라고 설명한 후 변비와 소화기 장애에 대한 치료만 실시하고 외래진료 받을 것을 안내하며 환자를 귀가조치 했다.
같은 날 오후, B군은 다시 A병원에 내원했고 소아과 과장 D씨는 B군이 당일 새벽 같은 병원 응급실에 내원해 치료를 받은 사실을 알면서도 응급실 진료기록과 흉부 X-ray 사진을 확인하지 않고 이상 소견을 인지하지 못한 상태에서 단순히 변비로 진단한 후 이틀 후 내원하도록 설명한 뒤 환자를 돌려보냈다.
이후, B군이 3차 내원한 5월 30일에도 ‘흉부 X-ray 사진상 흉수를 동반한 폐렴 소견이 있다’는 같은 병원 영상의학과 전문의 보고서를 확인하지 않았으며, 이상소견의 원인을 찾기 위한 추가 검사 필요성을 고려하지 않고, 보호자에게도 이를 설명하지 않았다.
B군이 4차 내원했을 때인 6월 8일에 진료한 가정의학과 전공의 E씨도 과거 내원 당시의 의무기록과 X-ray 촬영 결과 등을 전혀 확인하지 않았고, 당일 촬영한 X-ray검사에서도 이상 소견을 인식하지 못해 추가 검사 등을 실시하지 않았다. 보호자에 대한 설명 및 상급자에 대한 보고 없이 B군을 변비로 진단하고 귀가시켰다.
결국 B군은 이튿날인 6월 9일 인근 F대학병원에서 ‘횡경막 탈장 및 혈흉’을 원인으로 저혈량성 쇼크로 인한 심정지가 발생해 사망했다.
B군의 유족이 진행한 민사소송은 지난 2015년 5월 선고가 내려졌다. 서울중앙지방법원 재판부는 A병원을 운영하는 A법인에게 손해배상 책임이 있다고 인정하고, 유족들에게 1억 2700여만원을 배상하라고 선고했다.
민사소송을 담당한 재판부는 “A병원 의료진은 5월 27일 내원한 B군에 대해 흉부 X-ray 촬영을 실시했고, 그 결과 좌측 하부폐야에서 흉수를 동반한 폐렴 소견이 발견됐다”며 “흉부 X-ray 촬영에서 흉수가 발견됐을 경우에는 정확한 진단을 위해 흉부 CT 촬영이나 흉강천자 등의 검사를 실시해야 함에도 의료진은 추가적인 검사를 전혀 실시하지 않았다”고 밝혔다.
이어 재판부는 “5월 27일 당시 X-ray 촬영 후 추가적인 검사를 실시해 횡격막 탈장 및 혈흉을 조기에 발견했더라면 B군이 사망하는 결과가 발생하지 않았을 가능성이 높다”며 “의료진이 B군의 횡격막 탈장 및 혈흉을 제대로 진단하지 못한 채 상당한 기간 동안 이를 방치한 진단상 과실이 있다”고 판시했다.
다만 재판부는 “소아의 경우 외상성 횡격막 탈장의 발생 가능성 자체가 매우 희박하고, 다른 장기 손상을 동반하는 경우가 대부분이기 때문에 횡격막 탈장의 조기 진단이 어렵다”며 “의료진의 문진에도 불구하고 B군은 A병원 내원 3주전 흉·복부에 부상을 입었다는 사실을 의료진에 고지한 바 없고, 그 밖에 특별한 회상 소견도 발견되지 않아, X-ray 촬영만으로 외상성 횡격막 탈장을 의심하기는 어려웠을 것으로 보인다”고 지적했다.
재판부는 “저혈량 쇼크의 발생에는 B군의 연령이나 체질적 소인이 어느 정도 영향을 미쳤을 것으로 보이는 점 등을 고려할 때 A법인의 손해배상 책임을 40%로 제한한다”고 판단했다.
또한 A병원과 함께 재판에 회부된 F대학병원에 대해서는 재판부가 과실을 인정하지 않았다.
재판부는 “F대학병원 의료진은 6월 8일 B군에 대해 흉·복부 방사선 검사를 실시해 좌측 폐의 긴장성 기흉 및 혈흉 소견을 확인했다”며 “이를 치료하기 위해 흉강천자, 흉관삽관 및 배액술을 실시하다가 다음날에 이르러서야 흉부 CT 검사를 실시해 횡격막 탈장을 확진했다”고 밝혔다.
이어 재판부는 “F병원 의료진이 B군에 대한 흉부 방사선 검사를 실시해 긴장성 기흉, 혈흉과 함께 횡격막의 상승 소견을 발견했음에도 추가적인 검사를 실시하지 않았다”며 “이는 응급상황인 긴장성 기흉 및 혈흉의 치료를 위해 흉강천자, 흉관삽입 및 배액술 등의 응급조치를 우선적으로 실시한데 따른 것”이라고 전했다.
탈장된 장기 허혈이나 괴사가 동반되지 않은 횡격막 탈장은 진단 즉시 응급수술을 실시해야 할 정도의 질환이 아니라는 게 재판부의 설명이다.
또 재판부는 “이를 감안하면 긴장성 기흉과 혈흉에 대한 처치를 우선적으로 실시한 B병원 의료진의 조치가 부적절하다고 할 수 없다”며 “F병원 의료진의 중심정맥관 삽입, 수액치료, 기관삽관, 앰부배깅, 심폐소생술 등의 응급조치에도 불구하고 다량의 혈흉으로 인한 혈압저하 및 심정지로 인해 사망했다. F병원 의료진이 추가적으로 실시했어야 할 의학적인 조치를 상정하기 어렵다”라고 지적했다.
◆의사 3인에게 내려진 법정구속 판결, 이유는?
민사소송을 통해 손해배상이 인정된 이 사건은 형사소송으로 이어졌고, 형사소송은 지난해 10월 수원지방법원 성남지원에서 내려졌다. 형사 재판부는 업무상과실치사 혐의로 기소된 소아과 의사 C씨에게 금고 1년6개월을, 응급의학과 의사 D씨와 가정의학과 전공의 E씨에게 각각 금고 1년을 선고하고 법정구속 했다.
민사소송과 같이 형사소송에서도 핵심 키워드는 ‘추가검사를 했는가’였다.
재판부는 “C씨가 B군이 처음 A병원에 내원했을 때인 5월 27일 검사받은 결과를 확인했으면서도 이상소견을 인지하지 못했고 이로 인해 추가적인 검사를 시행하지 않았다”면서 “‘흉부 X-ray 사진상 흉수를 동반한 폐렴 소견이 있다’는 같은 병원 영상의학과 전문의 보고서 역시 확인하지 않았다”고 밝혔다.
재판부는 이어 “X-ray 영상 이상소견은 애매한 수준이 아니라 명백했으며, X-ray 필름에서 보일 정도로 형성된 원인 불명의 흉수라면 심각한 질병을 가지고 있음을 시사하는 소견일 수 있으므로 호흡기 증세의 존재 여부와 상관없이 적극적인 원인 규명이 시작됐어야 했다”면서 “하지만 D씨는 이상 소견을 발견하지 못했고 이로 인해 추가적인 검사가 이뤄지지 못했다. 이러한 점을 종합했을 때 D씨의 과실과 B군의 사망 사이에 인과관계가 인정된다”고 전했다.
또 재판부는 “만약 6월 8일 B군의 이상 소견을 발견해 상급병원으로 전원조치를 하는 등 적절한 조치를 취했다면 B군이 현재 살아 있을 가능성이 높아 보이는 점 등에 비춰 보면 E씨의 과실과 환자의 사망 사이의 인과관계를 인정할 수 있다”고 했다.
재판부는 “A씨 등이 업무상 과실로 한 초등학생의 어린 생명을 구하지 못했고 의료진 중 누구라도 정확하게 진단했더라면 어린 생명을 구할 수 있었다는 점에서 죄가 무겁다”고 양형 이유를 설명했다.
이와 함께 민사소송에서 A병원과 함께 재판에 회부됐던 F대학병원은 형사소송에서도 등장하는데, B씨가 “F대학병원 응급실에서 이뤄진 응급처치과정에서 좌측 폐에 흉관배액이 과도하게 이뤄져 재팽창에 의해 우측 폐에 흉수가 발생했고, 이를 배액하는 과정에서 수혈이 이뤄지지 않아 저혈량성 쇼크가 발생했을 가능성이 있다”고 주장한 것.
재판부는 “F대학병원 의료진은 6월 8일 실시한 흉부 X-ray 촬영 결과에서 긴장성 기흉과 다량의 혈흉이 발견되자, 9일 00시 35분경 흉강천자 및 흉관삽관을 통해 좌측 폐 부위에 고여 있던 오래된 양상의 혈액 1000cc 가량을 배액하고, 3시 40분 경 우측 폐에 고여있던 오래된 양상의 혈액 830cc를 추가로 배액했다”며 “배액시 적절한 수액공급이 이뤄졌다”고 전했다.
재판부는 또, “수혈은 환자가 수혈할 정도의 출혈이 있거나 빈혈이 있는 경우에만 시행하게 되는데, B군의 경우 배액되는 액체의 양상이 의미있는 출혈 양상이 아닌 단순히 bloody한 양상이었다”며 “입원 중 측정된 헤모글로빈이나 헤마토크릿 수치 모두 수혈이 필요할 정도로 감소한 적이 없었고, 여러번 측정된 중심정맥압도 정상 이하로 떨어진 적이 없어 수혈할 정도가 아니었다”고 판단했다.
1심 판결에서 각각 실형을 선고받고 법정구속된 의사 3인은 지난해 11월, 법정구속된 지 30여일 만에 보석 허가 결정이 내려져 불구속 상태에서 2심 재판을 받게 됐다.
◆횡격막탈장 환아 사망사건, 항소심 판단은?
횡격막탈장 사망 환아와 관련, 의사 3인에게 내려진 항소심 판단은 ‘무죄’와 ‘집행유예’였다.
수원지방법원은 지난 2월 업무상과실치사로 기소된 의사 3인에 대해 형을 선고했다. 재판부는 원심을 모두 파기하고, 응급의학과 의사 C씨에겐 무죄, 소아청소년과 의사 D씨에겐 금고 1년 6개월에 집행유예 3년, 사회봉사 40시간을, 가정의학과 전공의였던 E씨에겐 금고 1년에 집행유예 3년을 각각 선고했다.
2심 재판부는 피고인들에게 병원 내원 당시 피해자에게 발생한 횡격막탈장을 의심할 수 있었다는 이유로 기소된 것이 아니라는 점을 알렸다.
재판부는 “C씨는 피해자의 이상소견에 대해 정확한 진단을 하거나 추가 검사를 하지 않았다는 것, D씨는 엑스레이 보고서, 진료기록 등을 확인하지 않은 채 이상소견이 있는 걸 인식하지 못했다는 점, E씨는 당시 응급의학과, 영상의학과 전문의에게 도움을 요청하거나 추가 검사할 필요가 없는지 확인을 했어야하는데 그렇지 않았다는 과실로 잡았다”고 밝혔다.
이어 재판부는 C씨에 대해 무죄를 선고하며 “피해자의 증상에 대해 추가 검사 진행하지 않은 채 피해자를 귀가시킨 것은 처치를 잘못했다는 의심을 들지만 응급실 내원 당시 피해자의 체온은 36.7도였고, 의식이 명료했다”며 “복부 통증 호소 외에는 통증 호소가 없었고, 흉부 X-ray 이상 소견은 보고서로 작성됐지만 C씨가 진료할 당시에는 참고할 수 없었다”고 전했다.
재판부는 “변비로 인한 증상에 대해 추적관찰을 위해 외래 방문할 것은 권하는 등, 응급의학과 전문의로서 의무를 다하지 않은 것으로 볼 수 없다”며 “응급실 내원 당시 피해자는 횡격막탈장 초기 증상으로 보이는 점과 X-ray 사진 결과는 외래 의료진에게 공개되는 점 등을 고려할 때 A씨에게 유죄를 인정한 판결은 잘못됐다”고 판시했다.
무죄를 선고한 C씨와 달리 D씨와 E씨에겐 집행유예가 선고됐다. 먼저 D씨에 대해 재판부는 “당시 병원의 의료전달시스템 체계, 관리업체 담당자 진술, D씨의 응급실 진료기록 미확인사실, 임상의학분야에서 실천되는 의학수준에 비춰볼 때, 피해자가 반복해서 복부통증 호소한 것에 대해 횡격막 탈장을 의심하지 못했더라도 추가 검사를 했어야 했다”고 지적했다.
재판부는 “응급실 진료기록이나 영상의학과 보고서를 확인했다면 변비약 처방이 아닌 다른 처방을 했을 것”이라며 “분당차병원 조치가 사망에 이르기 보기 어렵고, 보호자나 환자에게 심각성을 인지할 수 있는 이상소견 밝히지 않은 점 등 피해자의 사망과 인과관계가 인정된다”고 판단했다.
E씨에 대해선 “응급실 내원 당시 피해자는 3차례나 진료를 받았고, 이상소견 밝힌 보고서도 있었지만 과거 진료기록 확인 안했다”며 “확인 못할 사정이 있었다고 해도 가정에 비춰보면 업무상 과실은 인정된다”고 지적했다.
재판부는 “응급의료 특수성, 수련중인 전공의라는 사정을 고려해도 의무를 다하지 않았고, 보호자가 변비약을 처방받았다는 사정을 이야기해 알고 있었음에도 변비처치만 했다”며 “뒤늦게 작성되긴 했지만 중앙대 영상의학과 전문의 소견에 비춰봤을 때 영상의학과 전문의에게 요청했다면 다른 조치가 됐을 것”이라고 판시했다.
◆대법원 상고 결과는?
횡격막탈장 환아 사건은 대법원에 상고됐다. 항소심에서 무죄를 선고받은 C씨에 대해선 검찰이 상고했고, 금고 1년 6개월에 집행유예 3년, 사회봉사 40시간을 선고받은 D씨는 대법원에 상고했지만 지난 3월 소를 취하했다.
금고 1년에 집행유예 3년을 선고받은 E씨는 처음부터 대법원 상고를 포기한 상태였다.
검사가 상고한 C씨는 대법원에서 최종 판단을 받았는데, 대법원의 판단은 ‘검사의 상고를 기각’하는 것이었다. 대법원은 지난 5월일 업무상과실치사로 기소된 의사 C씨에 대해 검사의 상고를 기각, 원고에게 무죄를 선고한 원심 판결을 확정했다.
C씨의 소송을 담당한 법무법인 세승 현두륜 변호사는 기자와의 통화에서 “아직 대법원 판결문을 입수 못해 구체적으로 언급하긴 어렵지만 상고 기각됐다는 이야기는 2심 판결이 그대로 확정됐다는 의미”라며 “2심 판결은 응급의학과 의사에게 약간의 실수가 있었다고 하더라도 그것을 의료상 과실이라고 보기 어렵다는 것으로, 이는 응급의학과의 특성을 고려한 결정이었다”고 밝혔다.
현 변호사는 “검찰에서는 응급의학과 의사로서 엄격하게 주의의무가 있다고 상고를 했는데, 이를 받아들이지 않은 것으로 봐서 2심 판결이 합리적이고, 현실에 부합한다고 인정한 취지인 거 같다”며 “응급의학과 의사의 주의의무 수준을 현실적인 상황에서 판단한 사건”이라고 강조했다.
◆횡격막탈장 환아사건, 의료계에 미친 영향은?
의사 3인에 대한 법정구속이라는 사태를 유발한 횡격막탈장 환아사건이 의료계에 끼친 영향은 크게 2가지로 나눌 수 있다. 하나는 지난해 11월 열린 전국의사 총궐기대회였고, 다른 하나는 의료감정에 대한 관련 제도 정비였다.
대한의사협회(회장 최대집)는 지난해 11월 대한문 앞 광장에서 ‘대한민국 의료 바로세우기 제3차 전국의사 총궐기대회’를 개최했다. 이날 집회엔 전국의사 6500여명(주최 측 추산 1만 2000여명, 경찰 추산 5000여명)이 모였다.
이날 궐기대회는 오진으로 8세 어린이가 사망한 사건과 관련 의사들이 구속되자 촉발됐으며, ‘대한민국 의료 바로세우기’를 주제로 진행됐다. 궐기대회 시작 한 시간 전인 오후 1시부터 많은 의사들이 대한문 앞으로 집결해 의사 구속 사태에 대한 강한 분노를 표출했다.
참석한 의료계 대표자들 환자의 생명을 보호하는 의사를 구속한 사법부를 비판하고, 안전한 의료 환경 조성을 위한 (가칭)‘의료분쟁특례법’ 제정과 진료선택권을 요구했다.
당시 최대집 회장은 “앞장서서 적당한 진료를 강요하는 의료구조를 개혁해 낼 수 있도록 의료분쟁특례법 제정 반드시 이뤄내겠다”며 “국민 건강권이 지켜질 수 있도록 의사면허 박탈법안과 한의사들의 의과의료기기 사용을 반드시 저지할 것”이라고 밝혔다.
이후, 의협은 전국의사 총파업을 실현하기 위한 조직인 의료개혁쟁취투쟁위원회를 발족시켰고, 최대집 회장을 위원장으로 임명, 강도 높은 투쟁을 이어나가겠다는 의지를 드러냈다.
하지만 의쟁투는 5차 회의를 앞두고 있는 지금까지 대단한 움직임을 보여주지 않고 있어, 의료를 멈추는 게 아니라 스스로 멈춰버렸다는 비난을 받고 있는 상황이다.
여기에 횡격막탈장 환아사망 사건은 법원의 의료감정에 대한 제도 정비가 필요하다는 공론화가 이뤄졌다. 이번 사건이 의료감정에 따라 판결이 뒤집혀졌다는 인상이 매우 강했기 때문이다.
횡격막 탈장 사망 환아 사건은 총 4번에 걸쳐 진료기록 감정이 이뤄졌다. 사망한 환아에 대한 부검이 이뤄지지 않았기 때문에 이번 사건은 진료기록 감정에 대한 의존도가 높았다는 후문이다.
형사소송 항소심에서 진행된 진료기록 감정을 제외하면 민사소송, 검찰 수사, 형사소송 1심 등 총 3번 이뤄졌는데, 민사소송 과정에서 이뤄진 진료기록 감정에선 ‘2013년 5월 27일 병원 응급실에 최초 내원했을 당시 피해자에게 횡격막 탈장이 확실히 보이지 않고, 2013년 6월 8일에야 횡격막 탈장의 가능성이 확인된다’고 회신했다. 또 대학병원에서 우측 흉수 배액 후 피해자의 상태가 악화된 것으로 보이고, 그 원인은 많은 양의 흉수를 배액한 후 발생한 저혈량성 쇼크에 의한 것으로 보인다고 했다.
검찰 수사단계에서의 진료기록 감정은 한국의료분쟁조정중재원이 진행했다. 중재원은 ‘5월 27일 응급실에서 진료할 당시 피해자의 복통이 횡격막 탈장에 의한 증상이라고 보기 어렵고, X-ray 결과 숙련된 전문의라 하더라도 정확히 판독해 흉수를 발견했다고 하더라도 횡격막 탈장의 확정적 소견인 탈장된 내장기관이나 공기음영이 없어 횡격막 탈장을 의심할 수 없었을 것’이라고 회신했다.
세 번째는 형사소송 1심 중 진행된 진료기록 감정이었는데, ‘5월 27일 응급실 내원 당시부터 횡격막 탈장 소견이 있었음이 명백하다. 병원 내원 당시 피해자의 위가 횡격막을 통과해 흉강에 진입했고, 위가 팽창하다 천공돼, 위산에 의해 심장이 화학적 화상을 입어 사망한 것’이라고 했다.
지난 2014년 발표된 의협 의료정책연구소 연구보고서 ‘의료감정의 현황과 제도 개선방향’을 살펴보면 우리나라는 민사소송법에서 증거방법의 일종으로 감정제도를 두고 있는데, 의료소송에 있어 반드시 진료기록감정절차가 요구되는 것은 아니지만 의료분야가 전문영역이기 때문에 재판부가 전문가인 의사의 의견을 참고하지 않고 재판을 하는데 부담이 있을 수 있어, 실제로는 많은 진료기록감정절차가 이뤄지고 있다.
감정의 내용은 주로 진료기록감정이나 신체감정으로, 법원이 직권으로 할 수 있지만 대부분 소송당사자가 법원에 감정 신청을 함으로써 개시된다. 감정신청할 때 감정인을 지정할 필요가 없는데, 민사소송법에서 감정에 대한 인선은 법관의 재량에 위임돼 있기 때문이다.
감정이 신청되고, 감정비용이 예납되면 법원은 의료기관 혹은 의협 등 감정기관에 감정촉탁을 하게 되는데, 신체감정은 주로 3차 의료기관에 직접 촉탁하고, 진료기록감정의 경우에는 주로 의협에 촉탁, 의협이 관련 학회에 감정을 맡기고 있다.
의협 외에 감정을 맡고 있는 곳은 의료사고조정중재원으로, ‘의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률’에 의료감정을 위해 의료사고감정단을 두도록 규정하고 있다.
중재원은 직접 신청이 들어온 조정·중재 사건을 위한 의료사고 감정 외에 다른 기관에서 의뢰한 의료사고에 대한 감정업무도 담당하는데, 실제 법원과 검찰, 경찰은 민사 및 형사사건으로 접수된 의료사고에 대한 의학적 감정을 중재원에 의뢰, 감정 결과를 회부 받아 소송에 활용하고 있다.
이번 사건뿐만 아니라 법원의 의료감정에 대한 문제가 지속적으로 제기되고 있어, 의료계 내에선 의료감정과 관련된 전반적인 교육체계와 가이드라인 마련에 의협이 적극 나서야한다는 주장이 제기됐다.
이에 의협은 (가칭)대한의사협회 의료감정원 설립 추진단 구성·운영에 나섰다. 의협 박정율 부회장을 위원장으로, 이우용 학술이사를 간사로 한 의료감정원 설립 추진단은 다양한 의학적 감정에 대한 수요를 충족하고 공정성, 전문성, 신속성을 갖춘 국내 최고의 의료사안 감정기관으로의 새로운 도약을 위해 구성됐다.
의협 박종혁 홍보이사겸대변인은 “공정한 의료감정을 위해서는 다양한 노력들이 필요하다”며 “선진국에서는 의료감정 제도가 잘 정착이 되어있는데, 우리나라는 늦은 감이 있다. 국민들과 의료진이 모두 공감할 수 있는 의료감정이 이뤄질 수 있도록 최선을 다하겠다”고 강조했다.
