최근 커뮤니티 케어가 의료계의 핫이슈가 되어가는 가운데, 우리나라보다 먼저 고령화를 경험한 일본의 재택의료에서 커뮤니티 케어에 대한 시사점을 찾아야한다는 의견이 제기됐다.
재택의료의 장·단점을 파악해 이를 커뮤니티 케어 구축에 이용해야한다는 것.
유한대 U-보건의료행정학과 남상요 교수(인곡의료복지연구소장, 사진)는 최근 대한의사협회 의료정책연구소(소장 안덕선)가 발간한 의료정책포럼에 ‘일본의 재택의료제도 현황과 시사점’을 통해 이 같이 밝혔다.
남 교수에 따르면 일본의 재택의료가 제도화된 것은 1981년이다. 이후 인슐린의 재택 자기주사 지도관리료의 도입과 1984년 긴급왕진 가산이 추가됐고, 1986년에는 방문진료 개념이 도입됐다.
1986년에 시설 입소를 중심으로 진행된 고령자 대책을 가정의 돌봄 기능을 강화하는 관점에서 재택서비스를 확장하는 방향으로 시책이 제시된 것. 1992년에는 재택의료 포괄점수의 원형이 도입됐고, 1994년에는 건강보험법 개정에서 재택의료에 관한 각종 지도료, 관리료의 신설과 함께 재택의료가 정식으로 요양급여로 인정됐다.
1998년에는 진료보수 개정에서 와상 노인 재택 종합진료 및 24시간 연계 체제 가산이 신설됐으며, 2006년 개정에서는 주치의 제도와 재택의료를 제공하기 위한 시설인전기준이 확립돼 재택 요양 지원 진료소가 진료 보수상의 제도로 정비됐다.
2008년에는 고령자 의료제도 신설에 따른 재택의료의 충실과 평가방법이, 2012년에는 기능강화형 재택요양진료소와 재택 요양병원제도가 정비됐다.
지난해 진료보수 개정에선 지역에서의 생활을 지원하는 일상적 진료와 임종돌봄을 강화하는 쪽으로 바뀌었고 복수의 진료과에 의한 방문진료도 가능하게 됐다.
현재 일본의 재택의료 체계는 ▲퇴원지원 ▲일상의 요양지원 ▲긴급시 대응 ▲임종 돌봄으로 나눠져 있다.
남상교 교수는 “퇴원지원은 입원 의료기관과 재택 의료기관과의 원활한 연계를 통해 지속적인 의료체제를 확보하는 것”이라며 “일상의 요양지원은 환자의 질환·중증도에 따른 의료(완화 케어 포함)가 다직종 협동에 의해 가능한 환자가 정든 지역에서 지속적·포괄적으로 제공되는 것”이라고 밝혔다.
“재택요양의 건강생태 급변시에 대응할 수 있도록 재택의료를 담당하는 병원·클리닉, 방문간호 사업소 및 입원 기능을 가지는 병원·진료소와 원활한 연계를 통한 진료 체계를 확보하는 것이 긴급시 대응”이라는 것.
임종돌봄은 정든 가정이나 요양시설 등 환자가 원하는 장소에서의 간호를 할 수 있는 체제를 확보하는 것이 임교수의 설명이다.
현재 일본의 방문진료를 하는 진료소는 2005년 1만 6920개소에서 2014년 1만 597개소로 매년 증가 추세에 있는데 비해 방문진료 하는 병원은 2005년 2849개소에서 2014년 2692개소로 감소했다.
남 교수는 “사전계획에 따라 정기적으로 환자의 자택을 방문해 진료를 행하는 방문진료 청구건수와 환자의 요청에 의해 그때그때 환자자택을 방문해 진료를 행하는 왕진 청구건수를 비교해보면 방문진료가 왕진보다 훨씬 많다”며 “월 의료비 청구건수에서 월간 방문 진료 청구건수는 크게 증가하고 있는데 비해 왕진료 청구건수는 제자리걸음”이라고 지적했다.
그는 “지난 2014년 월간 방문진료 청구건수는 64만 5992건인데 비해 왕진료 청구건수는 13만 7701건이다. 방문 진료를 받는 환자의 대부분은 75세 이상 노인이지만, 소아 및 성인에 대해서도 일정 정도 존재 하고 그 수가 증가 추세에 있다”며 “2025년의 75세 이상 인구 비율은 18.1%로 추산되고 있는데 앞으로 고령화의 진전에 의해 재택의료 관련 진료비 청구는 더욱 증가할 것으로 예상된다”고 강조했다.
일본에서 재택 의료를 실시했을 때 청구할 수 있는 의료비는 ▲왕진·방문 진료료 등 ▲재택 의학 종합 관리료 및 각종 지도 관리료 ▲검사·주사·투약·처치료 등 ▲정보 제공서·지침관련 비용 ▲터미널 케어에 관한 비용으로 구분된다.
남 교수는 “왕진료는 환자의 요구에 따라 방문계획에 의하지 않고 부정기적으로 환자의 집을 방문했을 때 산정가능한데 진료 시간이 1시간을 초과할 경우에는 매 30분마다 100점(1000엔, 약 1만원)을 가산한다”며 “심근경색 또는 패혈증 등으로 응급을 요하는 질환으로 왕진을 실시할 경우에는 시간대에 의해 별도 가산이 가능하고, 만일 해당 시설이 재택요양 지원진료소로 지정을 받았을 경우에는 별도가산이 붙는다”고 말했다.
“재택 환자 방문 진료료는 방문계획에 따라 실시했을 경우 원칙적으로 주 3회를 한도로 산정하며 급성 악화, 종말기 환자로 일시적으로 빈번한 방문 진료가 필요해 계획을 세워 방문진료를 행한 경우에는 1개월간 1회, 14일을 한도로 산정이 가능하다”는 것.
일반주택의 재택 환자는 833점(8330엔, 약 8만 3000원)을 산정하고 종말기 의료에 관해 청구가능한 비용으로는 사망 진단 가산(200점), 재택 터미 널 케어 가산(2000점), 재택 말기 의료 종합 진료료(원외 처방전을 교부 할 경우 1495점, 그렇지 않은 경우 1685점) 등이 있다.
여기에서 남 교수는 커뮤니티 케어의 성패는 재가의료·요양의 정비와 종말기 돌봄에 달려있다고 선언했다.
그는 “일본은 우리보다 앞서 고령화가 진전되고 있는데 최근의 동향을 보면 병원에서의 사망이 정체 되고 시설이나 가정에서의 사망률이 조금씩 증가하는 추세”라며 “평소에 지내던 지역에서 최후의 순간까지 지내며 가족들이 있는 집에서 임종을 맞이할 수 있는 체계를 만들어 ‘Ageing in Place’가 완성되며 이것이 커뮤니티 케어의 궁극적인 지향점”이라고 강조했다.
“일본의 재택의료는 30년 전에는 왕진료가 있을 뿐이었지만 이제는 입원의료, 외래의료와 함께 의료제공의 중요한 분야로 자리 잡게 됐으며 지난 20여 년간 전체적으로 의료비 증가에 따른 억제책이 취해졌으나 이와는 대조적으로 재택의료와 관련된 의료행위나 기술은 계속해 추가되고 확충됐다”는 것.
다만, 재택의료를 보급하기 위해 노력하고 있지만 기대한 것만큼의 성과를 보지는 못하고 있다는 지적이다.
남 교수는 “독거노인이나 치매 노인이 증가함에 따라 질병관리 및 케어뿐만 아니라 가족의 협조를 받기 어려운 상황이 계속되고 있고, 재택의료에 대한 국민의 이해·정보부족, 그리고 의료인과의 유대감 부족 등이 나타나는데 재택의료의 확대를 위해서는 제도 시행과 더불어 이에 대한 대국민 홍보와 의료인과 일반인과의 정보교류와 신뢰도 중요하다”고 강조했다.
또 다른 문제점도 지적했다.
재택의료에 관여하는 의료기관의 접근방법에 따라 규모가 큰 병원에서는 왕진, 방문진료, 방문간호, 재택시 의학종합관리 등의 진료보수 규정이 바로 그것이다.
실제 의료현장에서의 행위를 알기 어렵고 일반진료소에서는 재택중심정맥영양과 재택악성종양 화학요법, 재택자기통증관리 등 고도의료기술에 대해서는 경험이 없다는 문제가 지적되고 있다는 것이다.
재택의료의 성공을 위해서는 의료인과 행정요원까지 망라한 재택의료에 관한 전 문적인 교육과 훈련이 필요하다는 것이 남교수의 판단이다.
고령화에 대비한 급성기-아급성기-유지기-회복기에 이르는 전면적인 의료전달체계의 개편과 함께 노인들의 다양한 요구를 채워줄 시설과 서비스의 기능분화가 이뤄져야 한다는 것.
남 교수는 “재택의료를 추진하는데 있어 걸림돌이 되는 것은 비용문제로, 커뮤니티케어와 재가의료가 의료비를 절감하지는 못한다는 주장도 있지만 삶의 질을 수반되는 비용으로만 평가할 수는 없다”고 덧붙였다.
